근감소증은 노화와 연관된 진행성의 골격근량 감소, 근력 저하, 그리고 기능저하를 일컫는다¹. 근감소증은 일차적 또는 이차적으로 구분할 수 있는데, 일차적 근감소증은 노화가 주 원인인 반면 이차적 근감소증은 일상생활활동 저하, 기저 질환, 영양 문제 등의 특정 가능한 원인이 있다².

근감소증은 장애인과 노인들에게 흔하게 발생하므로 재활 환경에서는 약 50%의 발생률을 보인다³. 근감소증은 신체적 장애뿐 아니라 의료비의 증가, 삶의 질 저하, 사망과 같은 부정적 결과를 초래할 위험도 있다². 따라서 근감소증은 장애인과 노인들에게 중요한 문제로 간주되고 있다^4,5.

골격근의 근육량과 근력 감소는 머리와 목 근육, 즉 삼킴 관련 근육도 예외가 아니어서 삼킴과 식사 기능에도 영향을 미친다^6,7. 노화에 따라 삼킴에 기여하는 인두관 근육, 턱끝목뿔근, 혀 내근의 근육량 감소와 기능 저하가 진행되어⁸ 노인에서의 연하장애와 흡인 위험을 증가시킨다⁹.

이렇게 삼킴 관련 근육의 근감소증으로 삼킴 기능이 저하되는 상태를 “근감소증으로 인한 연하장애(sarcopenic dysphagia)”라고 정의한다¹⁰. 또한, 2013년 JSDR (Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation)의 심포지엄에서 근감소증으로 인한 연하장애의 진단 기준이 제안된 바 있다¹¹.(Fig. 1) 이 이후에는 근감소증 및 연하장애의 유무 이외에도 컴퓨터단층촬영(computed tomography; CT), 자기공명영상검사(magnetic resonance imaging; MRI) 등의 영상학적 검사로 삼킴 관련 근육량이 감소한 것을 확인하는 것이 근감소증으로 인한 연하장애를 진단하는 데 필요하다는 의견도 있다¹¹. 근감소증으로 인한 연하장애 발생 위험은 노령 인구에서 특히 높으므로¹², 이에 대한 체계적 진단 및 효율적 중재는 특히 중요하다^13,14.

Figure 1. A Consensus diagnostic criteria for sarcopenic dysphagia.

따라서, 본 연구에서는 노인 근감소증 환자의 연하장애에 관한 기존 연구를 고찰하여 중재 방법 및 그에 따른 효과에 대해 분석하고, 향후 효과적인 중재를 위한 임상적 근거를 제공하는 데 활용되고자 한다.

1. 방법 및 대상

2010년 1월부터 2020년 12월까지 국제 학회지에 게재된 노인 근감소증 환자의 연하장애 중재에 대한 논문을 PubMed, CINAHL, Medline을 통하여 검색하였다. 검색 용어는 “sarcopenia” AND (“sarcopenic dysphagia” OR “dysphagia” OR “swallowing disorder”) AND (“Intervention” OR “Therapy” OR “Treatment” OR “Program” OR “Strategy”)를 사용하였다. 연구자 3인이 각 데이터베이스에서 검색한 총 666개의 논문 중 중복된 논문을 제외한 후, 검색된 연구의 제목과 초록을 검토하였다. 문헌 선택은 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) 흐름도에 따라 시행하였다¹⁵. 영어로 쓰이지 않은 논문, 연구 대상자가 근감소증이 아닌 논문, 노인 대상의 연구가 아닌 논문, 근감소증으로 인한 연하장애가 아니거나 연하장애가 아닌 논문을 제외하였다. 또한 중재가 포함되지 않은 논문, 수술을 시행한 논문, 원문 접근이 어려운 논문도 제외하였다. 배제기준에 따른 논문 선택 과정은 저자 간 충분한 합의를 통하여 이루어졌으며, 최종적으로 총 7개의 연구를 선정하였다.(Fig. 2)

Figure 2. Flow diagram of the literature selection process.

2. 분석 대상 연구의 질적 수준

분석 대상으로 선택된 논문들의 질적 수준의 평가는 근거를 기반으로 한 연구의 질적 수준(hierarchy of levels of evidence for evidence-based practice) 분석 모델을 사용하였다¹⁶. I단계부터 V단계로 구분하며, 단위가 높아질수록 근거 수준은 낮아진다.

3. 비뚤림 위험(risk of bias)

분석 대상 논문들 중 단일집단연구(single arm intervention study) 1건에 대하여 ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions)를 통해 비뚤림 위험 평가를 실시하였다¹⁷. ROBINS-I는 교란 변수, 연구 대상자 선택, 중재 분류, 의도한 중재에서의 이탈, 자료 결측, 중재 결과 측정, 보고된 연구결과 선택의 총 7개 비뚤림 영역과, 연구의 전반적인 비뚤림 위험을 평가하고, 그 결과를 낮음(low), 중등도(moderate), 높음(serious), 매우 높음(critical), 정보 없음(no information)의 5개 영역으로 구분한다.

1. 분석 대상 연구의 질적 수준 및 동향

분석 대상 논문 총 7건^8,18-23의 질적 수준을 분석한 결과, 단일집단연구 1건이 III단계 수준¹⁸이었으며, 나머지 6건^8,19-23은 모두 사례연구로 V단계 수준이었다.(Table 1)

Table 1 . Level of quality among each study.

Evidence level	Definition	Frequency N (%)
I	Systematic reviews	0 (0.0)
	Meta-analyses
	Randomized controlled trials
II	Two groups non-randomized studies	0 (0.0)
III	One group non-randomized studies	1 (14.3)
IV	Single subject designs	0 (0.0)
	Surveys
V	Case reports	6 (85.7)
	Narrative literature reviews
	Qualitative researches
	Total	7 (100.0)

2. 비뚤림 위험 평가

비뚤림 위험 평가를 실시하였던 단일집단연구 1건은 중재의 세부사항이 명확하게 명시되어 있지 않고 중재결과 측정에 비뚤림 위험이 있어, 전반적인 비뚤림 위험은 ‘높음(serious)’으로 평가되었다.(Fig. 3)

Figure 3. Risk of bias from a single non-randomized studies of interventions.

3. 분석 대상 연구의 세부 사항

본 연구에서 선정된 7개의 논문들^8,18-23은 모두 근감소증으로 인한 연하장애를 가진 65세 이상 노인을 대상으로 하고 있으며, 이 연구대상자들의 기저질환은 폐암, 급성심근경색 및 폐렴, 식도염, 파킨슨병, 설암, 위암, 정형외과적 질환 등이었다. 병원에서 중재를 적용한 논문이 5건^{8,18,19,21,23}이었고, 퇴원 후 가정에서 중재를 적용한 논문이 2건^20,22이었다.

영양상태를 평가하기 위해 가장 많이 사용된 평가도구는 간소화된 간이 영양평가(mini nutritional assessment short form; MNA-SF)로 5건의 연구^8,18,21-23에서 사용되었다. 1건에서는 간이 영양평가(mini nutritional assessment; MNA)를²⁰ 사용하였다. 삼킴 기능 평가를 위한 도구 및 검사 방법으로는, 비디오 투시 연하 검사(video fluoroscopic swallow study; VFSS)^21-23와 기능적 구강 섭취 척도(functional oral intake scale; FOIS)^8,19,21가 각각 3건의 연구에서 사용되었다. 그 외에 물 삼킴 검사(modified water swallowing test; MWST)와 음식 검사(food test; FT)²³, 연하장애 심각도 평가 척도(dysphagia severity scale; DSS)²², 식사 평가도구(eating assessment tool; EAT-10)²⁰, 혀 압력 측정 도구(JMS tongue pressure measuring instrument; JMS, Hiroshima, Japan)¹⁸, Mann 연하 능력 평가 척도(The mann assessment of swallowing ability; MASA)¹⁸, 침습-흡인 척도(penetration-aspiration scale; PAS)²¹가 각각 1건씩 사용되었다.(Table 2)

Table 2 . The measurements for sarcopenic dysphagia.

Applied measurements	Frequency N (%)
Mini nutritional assessment-short form (MNA-SF)	5 (26.2)
Video fluoroscopic swallow study (VFSS)	3 (15.7)
Functional oral intake scale (FOIS)	3 (15.7)
Mini nutritional assessment (MNA)	1 (5.3)
Modified water swallowing test (MWST)	1 (5.3)
Food test (FT)	1 (5.3)
Dysphagia severity scale (DSS)	1 (5.3)
Eating assessment tool-10 (EAT-10)	1 (5.3)
JMS tongue pressure measuring instrument (JMS)	1 (5.3)
The mann assessment of swallowing ability (MASA)	1 (5.3)
Penetration-aspiration scale (PAS)	1 (5.3)
Total	19 (100.0)

중재의 종류는 크게 3가지였다.(Table 3) 모든 연구에서 영양 중재를 제공하였고, 6건의 연구에서는 재활 중재를, 4건의 연구에서는 연하 치료를 시행하였다. 추가적으로 2건의 연구에서는 간호 중재를 제공하였다.

Table 3 . Types of sarcopenic dysphagia intervention.

	1	2	3		4	5	6	7	Frequency N (%)
Nutrition	○	○	○		○	○	○	○	7 (41.2)
Physical rehabilitation	○	○	○		○	○	○		6 (35.3)
Swallowing rehabilitation	○	○			○			○	4 (23.5)
Total									17 (100.0)

영양 중재는 단백질과 필수아미노산 등의 영양상태 관리와 환자 및 그들의 가족을 대상으로 영양 교육 등이었다^8,18-23. 또한, 식이 수정과 교육도 실시하였다. 환자의 일일 에너지 요구량에 맞춘 영양 섭취량을 정하여 식사나 수정된 식이를 제공하였고, 간호사 및 영양사가 일일 열량 및 단백질 섭취량을 기록하였다^18-20,22,23.

그 다음으로 많이 적용된 중재인 재활 중재는 저항운동 및 움직임 운동, 목 근육 운동, 호흡운동이 제공되었으며, 일반적으로 행해지는 물리치료나 작업치료, 걷기나 계단 오르기 등의 ADL 트레이닝이 포함되었다^8,18-22.

연하 치료로는 구강 관리 및 연하 구강운동, 삼킴 근육 강화 운동 등이 제공되었다^8,18,20,23. 구강운동으로는 혀를 내밀고 볼을 부풀리는 등의 얼굴 운동과 혀 운동, 혀 저항 운동, 구개 운동 등이 제공되었으며, 두부 거상 운동인 셰이커(Shaker) 운동이 제공되었다. 이 외에 자세 조절 및 보상적 기법이 제공되었으며, 삼킴 단계에 맞는 음식 및 액체를 수정하여 제공하며 삼킴 연습을 실시하였고, 삼킴 근육의 스트레칭 및 저항 운동과 같은 간접적인 운동을 제공하였다^8,18,20,23.

이 외에 간호 중재는 환자가 침대에서 일어나 앉아 낮 동안 침대에서 생활하는 것을 포함한 환자의 활동을 증가시켰고, 영양 지원, 적극적인 간호, 체중 관리, 구강 관리, 신체 활동 및 삼킴 기능 등 모든 관련 요소를 향상시키는 것이 포함되었다^19,21.

세 가지 중재를 모두 적용한 연구 3건^8,19,21중, Wakabayashi등⁸의 연구에서는 대상자의 MNA-SF 점수가 5점에서 11점으로 향상되어 영양상태가 증가한 것을 알 수 있었으며, FOIS 점수 또한 1점에서 7점으로 향상되어 삼킴 기능이 향상됨을 알 수 있었다.

Maeda와 Akagi¹⁹의 연구에서는 대상자의 체중 증가, 신체활동 및 삼킴 기능과 근력 및 근육량이 증가하였으며 삼킴 기능의 향상으로 후두와 이상동 사이의 잔여물 및 흡인 감소와 함께 인두 수축 기능의 향상이 나타났다. Hashida등²¹의 연구에서도 역시 영양 상태 개선과 삼킴 기능 향상으로 FOIS, MNA-SF, PAS 점수가 향상되었다. 후두와 이상동 사이의 잔여물 및 흡인이 감소하였으며 이후 더 이상 근감소증이나 영양실조 증상을 보이지 않았으며, 흡인성 폐렴 역시 중재 동안 나타나지 않았다²¹.

연하 치료를 제외하고 영양 중재와 재활 중재만 적용한 연구 3건 중^18,20,22, Borda 등²⁰의 연구에서는 대상자의 영양 상태와 삼킴 기능이 향상되어 MNA, EAT-10, BI 점수가 향상되었다. 대상자는 혼자 퓌레나 묽은 음식을 먹을 수 있을 정도가 되었다. Yamada 등²²의 연구에서도 대상자는 영양 상태 및 삼킴 기능이 향상되었으며 근력과 근육량 증가, 신체기능 및 ADL 향상, 근감소증의 회복을 보였다. Nagano 등¹⁸의 단일집단연구 역시 대상자들의 혀 근력과 삼킴 기능이 향상되었으며 MASA, FIM 점수가 향상되었다. 그러나 물리치료 중재 시간은 혀 근력 변화에 큰 영향을 미치지 않았다¹⁸.

재활 중재를 제외하고 영양 중재와 연하 치료만 적용한 Nakayama 등²³의 연구에서는 중재 후 대상자가 흡인 없이 정상적으로 식사를 하였으며 퇴원 후 질기거나 딱딱한 음식을 제외한 식사를 할 수 있었다.

한편, 본 연구의 분석 대상인 근감소증으로 인한 연하장애가 아닌 뇌졸중, 폐렴, 알츠하이머병 등을 가진 노인의 연하장애에서도 또한 영양 섭취 증가 및 식이 조절 등의 영양 중재와 재활 중재, 연하 치료를 제공했을 경우 그에 따른 효과가 나타났다²⁴. 이는 앞서 분석된 연구들의 중재 방법에 대한 임상적 근거를 뒷받침하는 것으로 볼 수 있다.

Wakabayashi 등⁸의 연구에서는 근감소증이 병리학적 측면에서 여러 요인이 관여하기 때문에 영양 지원 및 재활 중재 간의 협업이 근감소증의 평가와 치료에 유용함을 보여준다는 보고가 있었고, Maeda 등¹⁹의 연구에서는 이러한 다학제적 접근이 환자의 중재 목표의 모든 측면에서 향상됨이 나타났다.(Table 4)

Table 4 . Summary of interventions and assessments for sarcopenic dysphagia in review studies.

Author (yr)	Design	Partici pants	Study aims	Intervention	Measurement method	Results
Wakabayashi, & Uwano (2016)8	Case study	71-year old-man with lung cancer	∙To report a case of sarcopenic dysphagia treated by rehabilitation nutrition.	∙Physical rehabilitation ∙Swallowing rehabilitation ∙Nutrition	FOIS, MNA-SF	∙He no longer had dysphagia and malnutrition. ∙Rehabilitation nutrition using a combination of both rehabilitation and nutritional care management is presumptively useful for treating sarcopenic dysphagia.
Maeda, & Akagi (2016)19	Case study	80-year-old woman with a history of severe dysphagia	∙To describe a case of sarcopenic dysphagia that improved with comprehensive care, including nutritional support and rehabilitation.	∙Physical rehabilitation ∙Swallowing rehabilitation ∙Nutrition ∙Nursing care	FOIS	∙We confirmed improvements in all aspects of the goals we set at the initiation of NST intervention. ∙Sarcopenic dysphagia was improved by comprehensive care, including nutritional support.
Borda et al. (2017)20	Case study	77-year-old woman with dysphagia and esophagitis	∙To report a case of recurrent and progressive dysphagia that was improved.	∙Physical rehabilitation ∙Nutrition	MNA, EAT-10	∙The patient was eating pureed and low-consistency food by herself with an improvement in her functionality and nutritional status. ∙The treatment objectives are nutritional and deglutition rehabilitation (new ways to feed the patient, only if it is strictly indicated).
Hashida et al. (2017)21	Case study	75-year-old woman with tongue cancer	∙To report a case of tongue cancer with severe sarcopenic dysphagia that was improved.	∙Physical rehabilitation ∙Swallowing rehabilitation ∙Nutrition ∙Nursing care	Videofluoroscopy, PAS, FOIS, MNA-SF	∙She no longer had sarcopenia or malnutrition and no aspiration pneumonia was detected during the intervention period. ∙Nutritional support and rehabilitation are important for treating dysphagia with sarcopenia and atrophy of the reconstructed tongue in patients with tongue cancer.
Yamada, Shamoto, Maeda, & Wakabayashi (2018)22	Case study	72-year-old man with PD	∙To describe a patient with PD who developed sarcopenic dysphagia and showed improvement through home-based therapy with rehabilitation and nutrition support.	∙Physical rehabilitation ∙Nutrition	Videofluoroscopy,MWST, FT, DSS, MNA-SF	∙By day 121 after discharge, his swallowing function returned to normal. ∙Sarcopenic dysphagia may be a complication of PD, and home-based combined therapy with rehabilitation and aggressive nutrition management may be effective for patients with this condition.
Nagano et al. (2020)18	One group non-randomized studies	95 sarcopenic older patient (≥65 years)	∙To investigate the impact of physical intervention and the amount of nutritional intake on increasing tongue strength for sarcopenia who were not receiving swallowing rehabilitation.	∙Physical rehabilitation ∙Nutrition	JMS, MASA, MNA-SF	∙Tongue strength after the intervention was significantly increased, The MASA scores were significantly increased. ∙High energy and protein intake demonstrated a significant impact on the tongue strength increase after the intervention. ∙Physical intervention and strict nutritional management for older inpatients with sarcopenia could be effective to improve tongue strength and swallowing function.
Nakayama et al. (2020)23	Case study	89-year old man with gastric cancer	∙To plot the time course and recovery of hyoid bone and thyroid cartilage movements during swallowing in a patient with sarcopenic dysphagia.	∙Swallowing rehabilitation ∙Nutrition	Videofluoroscopy	∙Adequate nutritional intake and training of hyoid muscles are thought to comprise effective treatment for sarcopenic dysphagia. ∙Measuring the maximum displacements and moving velocities of the hyoid bone and thyroid cartilage during swallowing in patients with sarcopenic dysphagia was an effective way to monitor their improvement.

FOIS: functional oral intake scale, MNA-SF: mini nutritional assessment short form, MNA: mini nutritional assessment, EAT-10: eating assessment tool-10, PAS: penetration-aspiration scale, MWST: modified water swallowing test, FT: food test, DSS: dysphagia severity scale, JMS: JMS tongue pressure measuring instrument, MASA: mann assessment of swallowing ability.

본 연구는 노인 근감소증 환자의 연하장애를 대상으로 한 기존 연구 경향을 살펴보고 앞으로 주목해야 할 시사점을 알아보고자 하였다.

분석된 연구는 총 7건으로 이 중 6건이 사례연구, 1건이 실험연구였으며 실험연구는 단일집단연구였다. 이들 연구들은 모두 최근 5년간 출간된 것으로, 이는 최근에서야 사례 중심의 연구를 중심으로 근감소증 환자의 연하장애에 대한 논의가 시작되고 있음을 반영하는 것이다.

근감소증은 노화와 관련된 신체적 그리고 생리적 변화, 호르몬 분비의 감소, 유전적인 요소, 신체적 비활동, 암, 심장질환, 당뇨 등의 만성질환 등 여러 가지 다양한 요소들과 관련되어 있기 때문에 근감소증으로 인한 연하장애 역시 이러한 점과 연관성이 높다¹. 본 연구의 연구 대상자들은 모두 65세 이상의 노인으로, 기저질환이 있는 경우의 논문이 6건^8,19-23이었다. 근감소증 환자의 연하장애 진단을 할 때에는 연하장애의 원인 질환에 대한 충분한 고려가 선행되어야 한다. 예를 들어 뇌졸중 환자의 경우, 뇌졸중으로 인한 연하장애와 근감소증으로 인한 연하장애가 동반될 수 있다⁷. 근감소증 환자의 연하장애 원인이 근감소증만이 아닐 수 있으므로, 다양한 질환군에서의 연하장애와 근감소증의 연관성에 대해서도 연구가 필요하다.

대부분 입원 중이거나 퇴원한 환자에게 병원에서 중재를 제공하는 연구였다. 이는 입원 자체가 노인의 근육량과 근력을 감소시키는 위험요인이며 동시에 근감소증으로 인한 연하장애 위험 역시 두 배로 증가시키므로 이러한 집단에게 적절한 중재가 필요하다는 기존 연구의 내용과도 관련이 있다²⁵. 그러나 퇴원 후 가정에서의 중재 역시 중요하다. Yamada등²²의 연구에 따르면 퇴원 후도 집이라는 친숙한 환경 안에서 환자가 적극적으로 식사를 하고 운동을 한 것이 맞춤형 재활 및 영양 중재에 도움이 되었다고 보고하고 있다.

영양 중재를 제공하는 경우, 근감소증으로 인한 연하장애를 가진 대부분의 노인 환자들은 구강 섭취에 어려움을 겪기에 주의해야 한다²⁶. 구강을 통한 식이가 위험하거나, 충분한 영양 공급이 되지 않는다면 위루술, 장루술, 비위관 식이법 등의 비구강적인 식이 공급이 필요하게 된다²⁷. 이러한 점이 근감소증만 있는 환자들의 영양 중재와 큰 차이이며, 본 연구의 분석 논문 들에서도 구강 섭취만으로는 일부 근감소증으로 인한 연하장애 환자들은 영양 상태를 유지하거나 개선하기에 불충분했다고 한다^19,22. 반면에 비구강적인 식이 공급 역시 기도 흡인이 완전히 예방되지 못하고 오히려 기도 흡인 가능성을 높일 수도 있는 등의 문제점이 있어²⁷, 보다 정확한 검사와 평가를 통해 환자의 근감소증 정도 및 연하능력에 따라 식이 공급 방법을 정하여 식이를 제공하거나 식이의 양 등을 단계적으로 계획하는 등의 충분한 고려가 필요하다고 생각된다. 적절한 모니터링과 함께 계속적으로 논의되어야 할 부분이다.

분석한 모든 연구에서 근감소증 환자의 연하장애 중재 후 긍정적인 변화가 확인되었다. 영양 중재와 재활 중재, 연하 치료 모두 근감소증 환자의 연하장애에 효과가 있고, 이들을 병행했을 때 중재 효과는 더욱 향상되었다. 근감소증 환자의 연하장애와 관련된 위험 인자들의 개별 치료에 초점을 맞추기 위한 필요에 따른 다학제적 영양 지원 및 재활 중재 역시 회복에 긍정적인 영향을 미칠 것이다.

기존의 연구들에서는 근감소증 환자의 연하장애에 대한 실질적인 중재는 근감소증과 연하장애 모두를 개선하는 것을 목표로 하는 재활 프로그램의 필요성을 제시하고 있다. 또한, 근감소증 치료의 목표는 근육량이나 기능을 증가시키는 것에 있고, 근감소증으로 인한 연하장애에는 효과적이고 효율적인 삼킴을 재확립하는 것에 초점을 맞춘 중재가 필요하다고 한다. 추후 연구들에서는 이를 토대로 재활 프로그램을 개발하여 수행한다면 보다 효과적인 임상적 결과를 가져다줄 것이다^10,12,13.

본 연구에서 분석한 연구의 대부분이 사례연구였으며, 전향적으로 중재를 제공한 연구는 한 건에 불과하였다. 또한, 분석 대상 연구들 대부분이 일본에서 시행되었음을 감안할 때, 일본어로 출간된 논문은 검색에서 제외되었을 가능성이 있다. 분석 대상 연구 중, 중재 효과를 볼 수 있는 대상자의 수가 적었으며 연구마다 중재 방법 및 중재 제공 기간과 횟수 등이 상이하다는 점은 아직까지 근감소증 환자들의 연하장애와 관련한 구체적이고 정확한 중재가 여전히 정립되지 않았음을 시사한다.

본 연구는 근감소증으로 인한 연하장애가 있는 노인 환자들의 중재에 대한 체계적 고찰 연구로서 총 7건의 논문을 분석하였다. 노인 근감소증 환자의 연하장애 중재 방법으로는 다학제적 접근을 통해 영양 중재, 전반적 근력 강화 및 연하 관련 재활이 가장 많이 사용되었다. 향후 대규모의 무작위 대조군 임상시험 연구 등을 통해 노인 근감소증 환자의 연하장애 중재에 관한 임상 가이드라인이 개발되어야 할 것이다.