연하장애의 연구 분야의 빠른 성장과 함께, 연하 치료 영역의 초석이라고 할 수 있는 연하곤란식 시장의 규모도 무궁무진한 성장을 하고 있다. 이로 인해 국제적으로 통용되는 용어 정의 및 연하곤란식의 지침의 필요성이 제기되어 왔다. 연하곤란식은 크게 유동식인 thickened liquid와 고형식인 texture modified food로 나뉜다. 나라별 다양한 유동식 및 고형식의 분류 및 용어들이 사용되어 왔고, thickened liquid 경우 나라별로 3, 4단계 정도로 나뉘어 지고, 단계별 점도 범위를 제시하기도 하고 색깔로 구분을 하기도 한다. Texture modified food의 경우 물리적 성질, 크기, 형태, 온도 등의 다양한 인자를 고려하여 4-6단계로 나뉘며 나라별 공통점과 차이점이 공존하고 있다¹.

2012년 바르셀로나에서 열린 유럽연하장애학회에서 여러 분야의 연하 전문가들이 모여 International dysphagia diet standardisation initiative (IDDSI)를 설립하게 되었다. 표준화된 연하곤란식 분류를 통해 다양한 식사 명칭으로부터 야기되는 혼돈을 최소화하고, 의료기관 전원 시 표준화되지 않은 연하곤란식으로부터 환자의 안전을 보장하고, 공통된 용어 정의로 인한 불필요한 재검사를 최소화하는 것을 목표로 하였다. 또한, 모든 연령대, 환자를 포함한 임상 현장 및 식품 산업 및 모든 문화에 공통적으로 사용될 수 있는 연하곤란식 용어를 정립하고자 하였다¹. 본 종설에서는 기존의 각 나라별 표준화된 연하곤란식 분류를 먼저 살펴 보고, IDDSI의 각 단계별 특징 및 검사 방법의 내용들을 중점적으로 살펴보고자 한다.

1. 나라별 연하곤란식 분류

현재까지 전세계적으로 다양한 연하곤란식 분류들이 사용되어 왔다. 체계적 문헌고찰에 따르면 고형식 경우 54가지, 유동식 경우 27가지의 명칭들이 사용되고 있다고 조사되었다². 미국의 경우 2002 미국영양사협회에서 질감과 점도를 체계적으로 나누어 National Dysphagia Diet (NDD) 가이드라인을 개발하였다. Thickened liquid의 경우 점도를 기준으로 꿀, 넥타 등의 익숙한 용어로 단계별 명칭을 규정하였다³. 단순하게 구성하여 편리성이 높은 장점이 있으나, 실제 대부분의 음식은 전단 속도에 따라 전단 응력이 변하는 비뉴톤 유체의 성질을 지니나, 이를 고려하지 않았다는 점에 제한점이 있다⁴. 고형식 질감을 기술하는 방법은 여러가지가 있고, 연하곤란의 치료에 중요하다고 판단되는 8가지의 특징을 기존으로 총 4가지로 식사를 분류하였다³. 일본의 경우 연하곤란식에 대한 공통의 이해를 도모하기 위해 Japanese dysphagia society 2013을 작성하였다. Thickened liquid의 경우 점도 및 선상전개검사(line spread test)의 정량적 수치를 단계별 제시하였으며⁵, 고형식 역시 경우 질감 및 크기 등의 다양한 인자들을 고려하여 5단계로 분류하였다⁶. 국내의 경우 2008년 대한영양사협회에서 국내 환경에 맞게 사용할 수 있는 연하곤란식 단계를 규정하였으며, 1단계는 중증 연하 장애 환자에게 적용하는 퓨레식, 2단계는 다진식, 3단계는 단단하고 끈적거리는 음식을 제외한 원형의 음식이 되겠다⁷.

2. IDDSI framework

2012년 유럽연하장애학회에서 여러 분야의 연하 전문가들이 모여 IDDSI 위원회를 설립하게 되었다. 이후 단계적인 계획 수립 하에 기존에 사용되는 나라별 연하곤란식 용어들을 조사하여 근거를 수립하고, 기술적, 임상적, 문화적 요구 등을 반영하여 2017년 IDDSI 체계의 초안을 공개하였다⁸.(Fig. 1) 두 개의 뒤집힌 피라미드 형태로 총 8가지의 유동식과 고형식으로 이루어졌으며, 색깔로 단계를 구분하되 빨간색은 의학적으로 위험한 상황을 떠올리므로 피하도록 하였다. IDDSI 체계의 주요 특징은 고형식과 유동식 사이의 겹치는 단계를 두면서, 주관적인 구분을 배제하였다는 것이다. 체계를 만들어가는 과정에서 3, 4단계에 해당하는 음식과 음료가 동일한 성질을 가진다는 것을 확인하였고, 이에 단계는 동일하게 하되 종류로써 음식과 음료는 구분이 되어야 한다는 결론으로, 명칭과 뒤집힌 삼각형 형태로 두 종류를 구분하였다. IDDSI 체계는 몇 차례의 수정을 거쳐 2019년 7월 최종본인 IDDSI 2.0를 공개하였다⁹.(Fig. 2) 초안에 비한 주요 변화들은 온도, 수분 함량에 따라 그 단계가 변하는 transitional food를 보조적인 분류로 포함시켰고, 색깔의 구성은 색맹인 사람들도 구별할 수 있도록 수정되었다, 6단계의 명칭이 수정되었고, 7단계인 regular diet 경우 크기의 제한은 없으나 씹기 쉬운 부드러운 음식들을 easy to chew로 세분화하였다. 유동식의 단계별 평가를 및 형식의 크기, 경도성, 응집성, 부착성 등을 고려한 평가 방법 및 단계별 검사 결과들을 함께 제시하였다. 유동식 및 고형식의 평가 방법 및 단계별 특징에 대한 내용들을 살펴보도록 하겠다.

Figure 1. Draft pyramid image, highlighting the overlap zone.

Figure 2. The IDDSI framework ©The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative 2019@ https://iddsi.org/framework/ Licensed under the CreativeCommons Attribution Sharealike 4.0 License https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/legalcode. Derivative works extending beyond language translation are not permitted.

3. IDDSI food and drink testing method⁸

음식의 질감과 흐름의 특징을 평가하기 위한 가장 적절한 방법을 선택하기 위해 여러 가지 실험들이 있었고, 실험실에서 시행하는 유동학적 측정의 경우 정확도가 높겠지만 모든 사람들이 임상에서 쉽게 적용하기는 불가능하다. IDDSI에서 최종적으로 제시한 food and drink testing method의 주요 특징이자 장점은 어떤 장소에서도 손쉽게 검사를 시행할 수 있는 도구와 방법들로 구성되어 있지만, 실험실 장비를 통해 측정한 것과 동일하게 정확도가 높은 검사들로 이루어졌다는 것이다.

IDDSI에서 제시한 유동식 단계 평가는 10 ml 주사기를 이용한 gravity flow test로 음식의 온도에 따른 작은 점도 변화도 감지할 수 있는 신뢰도 높은 검사이다. IDDSI flow test에서 사용되는 주사기는 축산업에서 이용되는 깔때기와 유사한 것으로 비유하며, 기하학적 구조는 구강내에서 유동식의 흐름과 유사하게 비유된다. 주사기의 길이와 너비는 제조 회사별로 다를 수 있고, IDDSI flow test에서는 정확히 61.5 mm 길이의 것을 사용하도록 명시하고 있다. 손가락으로 주사기의 팁을 막은 후 10 ml의 액체를 채워 넣고, 손가락을 제거하여 10초 동안 흘러내린 후 남아 있는 액체량을 기준으로 단계를 나눈다.(Fig. 3) IDDSI 3단계까지는 이 검사를 행하도록 하고 아주 진한 액체에 속하는 4단계는 주사기에서 흘러내릴 수 없는 점도이므로 추가적인 평가를 시행하도록 한다.(Fig. 4) 최근에는 IDDSI 공식 사이트에 나라별로 사용 가능한 주사기의 제조 코드 정보를 제공하고 있고, 아시아/오세아니아 기준으로 사용할 수 있도록 권고된 주사기의 종류(302143 10 ml Slip Tip, 302149 10 ml Luer Lock)는 국내에서 주로 사용되는 종류는 아니어 표준화된 검사를 시행하기 위해서는 별도로 주사기를 구입하여 시행하여야 하는 제한점이 있다.

Figure 3. IDDSI flow test instruction.

Figure 4. IDDSI flow test.

음식의 다양한 물리적 성질, 크기, 모양 등이 고려되어야 할 것이고, 시행하기 쉬우면서도 정확한 방법에 대한 고민들이 있었다. Folk drip test는 3, 4단계를 평가 시 용이하고 포크 갈래로 음식이 얼마나 떨어지는 지를 기준으로 분류를 한다. Spoon tilt test는 음식의 부착성과 응집성을 보기 위한 검사로, 숟가락을 뒤집었을 때, 음식이 떨어지는 정도를 확인한다. 숟가락에서 음식의 형태를 갖추고, 약간의 스냅으로도 음식이 숟가락에서 떨어져 나갈 정도로 너무 단단하거나 끈적하지 하지 않은 정도에 해당된다. 음식의 단단함을 평가하기 위한 압력 평가는 시행 시 동일한 압력을 적용하는 것이 중요하겠고, 음식을 눌렀을 때의 포크를 누르는 엄지 손톱이 하얗게 변하는 정도의 압력이 적절하다. 이는 17 Kpa 정도의 수치에 해당하며, 연하 반사가 일어날 때 혀의 압력과 유사하여, 생리학적으로도 유의미하다.

4. 각 단계별 성상/특징

0단계인 thin level은 점도를 조절하지 않은 상태에 속하겠고, 기능적, 섭취 방법, 나이 관계없이 모든 종류의 액체를 안전하게 섭취할 수 있는 상태에서 가능한 단계가 되겠다.

1단계의 slightly thick level은 주로 미성숙한 소아 환자군을 대상으로 사용하기 적절한 역류 방지용 영아용 분유와 유사한 점도에 속한다. 약간의 흐름의 속도를 늦추지만, 큰 노력 없이 꼭지를 통해 섭취할 수 있을 정도이고, flow test 상 1-4 ml가 남는 범위에 속한다.

2단계, mildly thick level은 홀짝이는 정도로 진한 과즙 정도에 속하며 5.3 mm 지름의 일반적인 빨대로 섭취 시 약간의 노력이 필요한 정도이며 flow test 상 4-8 ml가 남는 정도이다.

3단계는 고형식과 유동식 사이의 겹치는 단계이므로, 뒤집힌 두 개의 삼각형 형태로 표현할 수 있고, 컵이나 숟가락으로 먹을 수 있으나, 포크로는 흘러서 먹을 수 없고. 접시에 올려 놓았을 때 형태가 잡히지 않는 정도에 속한다. 씹는 과정이 필요하지 않는 덩어리가 아닌 음식들로, flow test 상에서 8-10 ml 내에서 더 이상 흐르지 않는 정도이다. Flow test 외에 food testing method를 적용할 수 있겠고, fork drip test상 갈래 사이로 긴 덩이가 떨어지며, 숟가락에 올려놓고 뒤집었을 때 잔여물 없이 음식이 떨어져 나가야 한다.

4단계 역시 역시 유동식과 고형식이 겹치는 단계로 일반적으로 생각하는 퓨레 형태에 해당된다. 컵이나 빨대로는 먹을 수 없고, 포크나 숟가락으로 먹을 수 있지만, 덩어리가 없으며, 너무 딱딱하거나 끈적하여 기도 흡인 시 자발적 기침으로도 떨어져 나가지 않아 질식 위험을 높일 수 있는 음식은 제외된다. 씹을 필요가 없어 치아가 없는 경우 적절한 식사이다.

Fork drip test 시 뚝뚝 떨어지지 않는 정도이다. 숟가락에서 모양을 유지할 정도로 응집력이 있으면서 약간의 스냅으로도 음식이 떨어져 나가는, 즉 너무 딱딱하거나 끈적하지 않는 것이 중요하다. 포크가 없을 때에는 손가락을 이용해 볼 수 있고, 손가락으로 쥘 수는 있지만, 부드럽게 떨어져 나가는 정도, 또한 fork pressure test를 통해 덩어리 없이 포크 갈래 자국이 선명하게 남는 음식에 해당된다.

Level 5 이상은 덩어리가 있는 고형식으로써 씹을 수 있는 기회를 주는 질감의 음식에 해당된다. 입자의 크기가 고려되어, 소아를 기준으로 2 mm 이하의 넓이, 8 mm 이하의 길이, 성인의 경우 일반적으로 저작 후 삼키기 직전의 크기인 4 mm 이하의 넓이, 15 mm 이하의 길이인 음식이 허용된다^10,11. 음식의 성질은 덩어리가 혀로 으깰 정도로 부드러운 정도로 최소한의 저작이 필요한 음식이 되겠다. 수분 함량 역시 중요하고, 음식을 씹는 과정에서 침과 충분히 섞이지 못해도, 안전하게 넘어갈 수 있도록 적절한 수분이 있어야 하지만, 역시 spoon tilt test 상에서 너무 끈적하여 숟가락에 붙어 있지 않는 정도가 되겠다.

6단계는 성인 여성 기준으로 평균 기관지 넓이인 15 mm 이하, 소아 경우 8 mm 이하의 크기까지 허용되며¹², 씹는 과정이 필요하지만 압력을 주었을 때 쉽게 으스러질 정도의 부드러운 음식이 되겠다. 푹 삶은 고기, 아보카도 등이 해당된다. 5, 6단계의 경우 덩어리와 액체가 분리되지 않아야 하므로 묽은 죽의 경우 5, 6단계에 해당될 수 없으므로 수분을 따라내고 섭취하는 것이 적절하겠다. 포크로 압력을 주면, 작게 으스러지도록 조리되어야 하며, 원래의 형태로 돌아오지 않아야 한다. 저민 빵이나 샌드위치의 경우 작은 사이즈로 잘리기 힘들고, 섬유질 성분이 질식의 위험성이 있다는 기존의 문헌들을 바탕으로 하였다^13,14.

입자 크기의 제한이 없는 부드러운 일반식의 분리에 대한 요구로 7단계의 easy to chew가 세분화되었다. 질식의 위험이 높은 경우보다 딱딱한 음식을 먹는데 제한이 있는 경우에 섭취하기 용이한 음식들에 속한다¹⁵. 포크로 압력을 줄 때 쉽게 잘려지고 조각이 나는 음식에 해당된다.

7단계는 제한이 없는 모든 종류의 일반식에 해당되고, 기본적으로 두 가지 이상의 질감의 음식이 섞인 것은 7단계에 속한다. 일반적으로 두 가지의 질감의 음식을 입 안에서 분리하는데 상당한 기술이 필요하므로 이는 7단계로 분류한다^2,16.

Framework에서 5-7단계에 연결되어 있는 transitional food는 수분을 포함하거나 온도가 변하였을 때 그 성질이 변하는 음식을 따로 분류한 것이다¹⁷. 연하 치료 과정에서 저작 훈련 시 적용하기 좋은 과자, 얼음조각 등에 해당된다.

5. IDDSI implementation

IDDSI framework이 완성된 이후 여러 나라에서 이를 기존의 체계에 적용하기 위한 과정을 진행하고 있다. 체계적인 이행 과정에 대한 가이드라인들을 제시하며^18,19, 우선 체계의 필요성을 인지하고, 관련 종사자들의 교육을 시행하고, 현재의 food service chain에 IDDSI를 소개하여 도입하는 과정들로 이루어지겠다. 가장 성공적으로 이를 시행하였던 사례는 2017년 British nursing journal에 소개된 Kempen pilot study가 있겠다²⁰. 이 프로젝트에서 IDDSI 체계로 이행되는 과정에서 가장 중요하였던 측면은 관련 분야의 모든 분야의 전문가들의 체계적인 피드백을 주고 받았다는 것이다. 또한 기존의 시스템에서 새로운 표준을 수용하는 과정, 관련 종사자들의 체계적인 교육, 병원에서 제공하는 각 단계의 음식의 가시성 증대 과정 및 도입 과정에서 IDDSI boarder로부터 주기적인 피드백을 받았다는 것이다. 각 나라의 다양한 문화, 환경에 따라 IDDSI가 도입되는 과정에는 많은 시행착오가 있을 것으로 생각된다. IDDSI 공식 사이트에 매월 게시되는 e-bite를 통해 다양한 문화, 환경의 나라에서 IDDSI를 도입하고자 하는 여러가지 사례 및 경험을 고유하고 있다. 국내에서는 2019년도 식품의학품안전처에서 제시한 ‘저작 및 연하 곤란자를 위한 조리법’의 경우 국내 다양한 식사를 IDDSI에 적용하여 실생활에 적용할 수 있는 자료가 될 수 있을 것으로 생각된다. 추가적으로 국내의 고령층들이 선호하는 국물류의 건더기에 대한 입자 크기나 성상에 대한 기준²¹ 및 IDDSI의 한글판 번역 작업 등이 추후 필요한 과제들로 생각된다.

세계적으로 표준화된 연하식사 분류의 필요성은 지속적으로 제기되어 왔으며, 이에 개발된 IDDSI는 나라별, 기관별 다양한 용어 사용으로 야기되는 혼돈으로부터 안정성을 도모하고, 다양한 연구 분야 및 연하곤란식 관련 산업의 발전에 기여할 수 있을 것이라 생각된다. 국내에서도 IDDSI 한국어 번역 및 국내 식사에 이를 적절하게 적용하는 방안에 관한 논의가 더욱더 적극적으로 이루어졌으면 하는 바램이다.

본 연구는 2022년도 부산대학교병원 임상연구비 지원으로 이루어졌음.

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