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J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(1): 1-7
Published online January 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.2023.13.1.001
© The Korean Dysphagia Society.
Department of Gastroenterology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Dysphagia is a common symptom with various causes, and technological advancements have improved efforts directed toward finding the cause of dysphagia. High-resolution manometry based on spatiotemporal plots has been used clinically since the 2000s, and version 4.0 of the high-resolution manometry-based Chicago classification with a revised protocol was suggested in 2021. Development of the functional lumen imaging probe (FLIP), used in conjunction with manometry, has broadened our understanding of esophageal motility disorders by providing measures of passive outer distensibility of the esophageal body and sphincter. Eosinophilic esophagitis is another esophageal disease with an increasing incidence in Korea. Greater understanding of the diagnosis and treatment of these diseases is needed.
Keywords: Dysphagia, Achalasia, Eosinophilic esophagitis
삼킴 곤란은 크게 인후두 부위의 이상에 의한 삼킴 곤란과 식도기 이상에 의한 삼킴 곤란으로 나눌 수 있다1. 식도기 이상에 의한 삼킴 곤란은 1970년대 식도내압검사법이 개발된 이후 여러가지 연구들이 많이 이루어졌으나 최근 2000년대 중후반부터 고해상도 식도내압검사법이 임상에 들어오면서 2008년 시카고 분류를 통하여 새로운 진단 기준이 정립되었고 이후 2021년에는 4.0 시카고 분류까지 발표되었다2. 최근에는 플립 등의 새로운 진단 방법이 임상에서 쓰이면서 식도운동질환의 이해에 큰 도움이 되고 있다3. 또한 2000년대 들어서 기존에 보고되지 않았던 새로운 질병인 호산구식도염(eosinophilic esophagitis)이 점차 늘어나고 있으며 최근에는 국내에서도 증례 보고 차원을 넘어 증가하는 추세에 있다4,5. 본 원고에서는 최근 삼킴 곤란 장애의 떠오르는 이슈들을 정리하고자 한다.
처음 개발된 고식적 내압검사는 물이 흘러나오는 관류측정관으로 구성된 압력 측정 센서가 5 cm 간격으로 배열되어 식도이완불능증의 진단에서 특징적인 하부식도조임근의 이완 여부를 파악하는데 제한이 있었다2. 하지만, 이를 보완하는 1 cm 간격으로 좀더 조밀하게 압력 센서가 배열된 고해상도 내압검사법이 2000년대 초반에 개발되었다2,6. 고해상도내압검사는 센서 사이의 압력 수치값을 컬러 이미지로 구현하여, 이전의 고식적 내압검사보다 좀 더 직관적이고 정확한 진단이 가능해졌고, 하부식도조임근의 이완 여부를 명확하게 파악할 수 있게 되었다2,6-8.
이전의 고식적 내압검사에서는 하부식도조임근의 이완 압력을 사용하였으나 고해상도내압검사는 삼킴 이후 10초 동안에 위식도경계부 압력의 바닥 값의 4초 중앙값이 위식도경계부의 이완을 가장 잘 반영한다고 연구 결과를 발표하였고 이를 이완적분압력(integrated relaxation pressure)으로 정의하여 현재 사용하는 시카고 분류의 기준점이 되었다9,10. 또한, 식도이완불능의 고해상도 내압검사 패턴에서 3개의 서로 다른 아형이 존재한다는 것을 알게 되었고 이런 3개의 아형에 따라 치료 후 예후가 다르다는 것이 알려지게 되었다. 이완적분압력 수치는 비정상적으로 높으나 식도체부운동이 전혀 관찰되지 않는 1형, 식도체부의 돌림근육층(circular muscle layer)의 운동은 떨어져 있으나 세로근육층(longitudinal muscle layer)의 운동만 일부 남아서 전체식도내강압(pane-sophageal pressurization)이 20% 이상의 삼킴에서 관찰되는 2형, 그리고 하부식도체부의 수축이 20% 이상의 삼킴에서 관찰되는 3형으로 새롭게 구분하였고, 특히 2형의 경우 치료 이후 증상 개선이 다른 1형이나 3형에 비해서 유의하게 높다는 것이 여러 연구를 통하여 알려졌다11-14.(Fig. 1)
Figure 1. Examples of high-resolution manometric images of normalcy and achalasia. (A) Normal manometry: the blackbox shows 10 seconds during the post-swallow period. Integrated relaxation pressure (IRP) is defined as the median 4 seconds nadir of pressure through the esophagogastric junction in the black box. IRP is decreased during the post-swallow period in normal finding. (B) Achalasia type I: the IRP is elevated, and 100% failed peristalsis is noted. (C) Achalasia type II: the IRP is elevated, and panesophageal pressurization is noted from upper esophageal sphincter to lower esophageal sphincter. (D) Achalasia type III: the IRP is elevated, and distal esophageal spasm is noted.
이러한 고해상도 내압검사법을 바탕으로 2008년에 시카고 1.0 분류 기준이 만들어졌고, 2012년, 2015년에 각각 2.0과 3.0 분류 기준이 발표되었다10,15,16. 하지만, 여러 연구 결과들을 통하여 이완적분압력 값이 정상임에도 불구하고 식도이완불능인 경우도 밝혀지면서 새롭게 개정된 시카고 4.0 개정판에서는 여러가지 추가적인 방법을 통하여 확진을 권장하고 있다17-20.(Table 1) 또한, 식도내압검사 검사방법에서도 추가적인 검사를 진행하는 것을 권장하고 있는데, 기존에 3.0까지는 누운 자세에서 10번의 삼킴을 통하여 진단하였으나 최근 개정된 4.0에서는, 2-3초 간격으로 2 ml 식염수를 5회 삼키게 하는 다중급속삼키기 검사(multiple rapid swallow test)를 추가적으로 시행하며. 이를 통하여 식도 체부의 수축 여력(contractile reserve)을 확인하여, 만약 식도 체부의 수축 여력이 떨어져 있다면 위식도역류질환으로 인한 항역류 수술 이후, 삼킴 곤란이 나타날 확률이 높으므로 주의를 요할 것을 강조하고 있다8.18-20.
Table 1 . The changes from Chicago v 3.0 to Chicago v 4.0 in the protocol and diagnostic criteria of esophageal manometry.
| Chicago v 3.0 | Chicago v 4.0 | |
|---|---|---|
| Changes in protocol | • Measurement of the supine position 10 times of 5 ml of wet swallowing. | • Measurement of the primary position 10 times of 5 ml of wet swallowing and an alternate position more than 5 times of 5 ml of wet swallowing. • Provocative tests are recommended. |
| Changes in diagnosis | • Elevated median IRP in achalasia at supine position and 100% failed peristalsis. 1) Type I: the same as the above. 2) Type II: with ≥20% panesophageal pressurization. 3) Type III: with ≥20% with spasm. • EGJOO is diagnosed when median IRP elevation does not meet criteria for achalasia. • Distal esophageal spasm has a normal median IRP and ≥20% swallows have spasm. • Hypercontractile esophagus has a normal median IRP and ≥20% hypercontractile swallows (previously called Jackhammer esophagus). • Ineffective esophageal motility with ≥ 50% ineffective swallows. | • Elevated median IRP in achalasia at supine and/or upright position. 1) Type I: with 100% failed peristalsis. 2) Type II: with 100% failed peristalsis and ≥20% panesophageal pressurization. 3) Type III: with 100% absent peristalsis and ≥20% with spasm. • EGJOO should meet the following criteria: 1) Elevated IRP in both supine and upright position. 2) Elevated intrabolus pressure. 3) Relevant symptoms (dysphagia and/or chest pain). 4) Abnormal finding at least on confirmatory test by FLIP or timed barium esophagography. • Distal esophageal spasm, and hypercontractilie esophagus should have symptoms (dysphagia and/or chest pain) with manometric findings that are compatible of Chicago v 3.0. • Ineffective esophageal swallows with ≥70% ineffective and/or fragmented swallows or ≤50% failed swallows. |
IRP: integrated relaxation pressure, EGJOO: esophagogastric junction outflow obstruction, FLIP: functional imaging luminal probe.
Modified from Yadlapati et al. (Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan;33(1):e14058) and Yadlapati et al. (Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan;33(1):e14053). Modified from Park & Jung. The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 2022;22(3): 205-213. Permission of the Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Reserach.
누운 자세에서 앉은 자세로 체위를 바꾸어서 식염수를 다시 5회 삼키는 것도 권장하는데 이는 식도위접합부출구폐쇄(esophagogastric junction outflow obstruction, EGJOO) 같은 경우 카테터에 정상적인 식도 내강 내의 구조물 등이 닿아서 이완적분압력 값이 비정상적인 수치로 높게 나오는 것을 감별하기 위해서이다18,20,21. 그 외 개정된 4.0에서 추가된 검사방법으로는 200 ml의 물을 연달아서 삼키게 하는 급속삼킴검사(rapid drink challenge)가 있고, 이를 통하여 위식도경계부(esophagogastric junction)의 기능을 파악하는데 도움이 된다18,20. 급속삼킴검사 도중에 전식도가압이 관찰된다면, 식도이완불능이 숨어있는 것을 의심할 수 있다18,20.
만약 이러한 검사를 진행했음에도 이상 소견이 명확하지 않거나 진단이 애매한 경우에 대해서 시카고 4.0 개정판 에서는 플립(functional lumen imaging probe, FLIP)과 시간차바륨식도조영술(timed barium esophagogram) 등의 진단의 보조적인 역할을 인정하면서이러한 한계를 극복하고자 하였다18. 플립에서는 위식도접합부- 탄성도 지수(eso-phagogastric junction-distensibility index, EGJ-DI)가 3.0 이하이면서 비정상적인 수축을 보일 때 그리고 시간차바륨조영술에서는 5분 이상 바륨이 5 cm 이상 머물러 있거나 1분 이상 바륨 타블렛이 머물러 있을 때로 비정상을 정의하였다18,19.
또한 진단에서도 변화가 있었는데 과거의 3.0 진단과는 달리, 이번 개정된 4.0 진단기준에서는 식도위접합부출구폐쇄의 경우, 누운 자세와 앉은 자세 모두에서 이완적분압력 값이 정상보다 높으면서 삼킴곤란이나 흉통 등의 증상이 있을 때 진단할 수 있도록 바뀌었다12,18,19. 또한 원위식도연축(distal esophageal spasm)과 과수축식도(hypercontra-ctile esophagus)도 삼킴곤란이나 흉통 등의 증상이 있어야만 진단할 수 있도록 바뀌어서, 3.0 등 이전 진단에서 단점으로 지적되었던 식도내압검사 결과와 실제 임상에서 괴리를 좁히고자 노력하였다18,19,22.
임피던스 면적측정(impedance planimetry)을 이용한 연구는 90년대부터 일부 연구자들에 의해서 실험적으로 이루어져 왔으나, 실제 임상에서 그 이용이 널리 가능해진 것은 functional lumen imaging probe (FLIP)라는 형태로 발전된 이후이다23. 이를 상용화한 것이 엔도플립이며 이를 임상에서 활용한 연구는 2010년대 초반부터 조금씩 이루어지기 시작하였다. 특히, 플립에서는 임피던스 면적측정을 바탕으로 내강의 단면적 및 압력을 측정할 수 있을 뿐 아니라, 이를 바탕으로 하여 소화기관의 내강 또는 조임근의 팽창능을 측정할 수 있어서, 기존에 알기 어려웠던 소화기 운동 질환의 폭넓은 이해와 치료에 도움을 주고 있다24,25.
대표적인 소화기 운동 질환인 식도이완불능은 하부식도조임근의 불완전한 이완에 의해 발생하는 병이다. 따라서, 피험자가 생리식염수 등을 삼키지 않는다면 아무 신호도 체크되지 않는, 식도 중심 방향으로의 역동적인 수축력을 평가하는 식도내압검사 보다는, 상대적으로 식도 바깥 방향으로 향하는 수동적인 식도조임근의 팽창능을 평가할 수 있는 플립 같은 검사가 오히려 더 정확할 수도 있다고 주장되고 있다3.(Table 2) 식도운동질환의 대표적인 진단 기준인 시카고 분류에서는 이완적분압력 값이 식도운동질환의 판정의 시발점으로 쓰이고 있는데, 최근 여러 연구에 의하면 이완적분압력 값은 식도체부수축에 영향을 받기 때문에 식도체부수축이 떨어져있는 1형 식도이완불능 일부는 이완적분압력 값이 정상값을 보일 수도 있다17. 이런 경우, 플립 같은 추가적인 검사가 큰 도움이 된다13,18. 최근 식도이완불능의 치료에 도입되어 널리 쓰이고 있는 경구 내시경적 근육 절개술(peroral endoscopic myotomy, POEM)에도 플립을 치료 전후에 수술장에서 적용했을 때 효과적이었다고 보고하고 있다26,27.
Table 2 . The difference between high-resolution manometry and functional imaging luminal probe (FLIP).
| Characteristics | High resolution manometry | Functional imaging luminal probe (FLIP) |
|---|---|---|
| Contractility | Yes | Yes |
| Distensibility | No | Yes |
| Peristalsis | Primary | Secondary (by FLIP panometry) |
| Main parameters | Motility parameters based on spatiotemporal plots | Cross sectional area, distensibility index, and parameters of FLIP panometry |
흔히 식도에서 쓰이는 플립 풍선은 8 cm와 16 cm 두 종류가 있는데, 16개의 임피던스 센서가 0.5 cm 간격 배열된 8 cm 풍선은 위식도경계부의 팽창능과 단면적 측정이 가능하고, 16개의 임피던스 센서가 0.5 cm 간격 배열된 16 cm 풍선은 그 외 추가적으로 식도내강의 2차 연동운동도 파악이 가능하다28. 또한 최근에 플립을 이용하여 2차연동운동의 파형을 분석한 panometry에서는 삼킴 곤란으로 내원한 환자들 중에서 고해상도 내압검사에서 정상이었던 환자의 50%에서 비정상 플립 소견을 보여서 진단이 가능했다는 연구 결과도 있다24,28. 최근 연구들을 종합하면 팽창능을 기준으로, 2 mm2/mmHg 이하라면 비정상으로 간주되며 2-3 mm2/mmHg 사이는 경계부, 3 mm2/mmHg 이상은 정상으로 여겨진다28. 또한, 식도이완불능 환자 중에서도 앞방향 2차연동운동 등이 일부 살아있는 경우에는 경구적 내시경적 근절개술 등 시술 이후 식도 체부 연동운동이 일부 회복되거나 증상 개선의 여지가 좀 더 있을 것으로 예측하는 연구가 있으나, 추가적인 대규모의 전향적 연구가 필요할 것으로 보인다8,26,29.
호산구식도염은 90년대 들어서 주로 서구에서 보고되기 시작해서, 국내에서도 2000년대 들어서 적지 않게 보고되고 있는 질병이다4,5,30. 90년대 서구에서 처음 알려지기 시작할 때만 해도, 기존에 있던 위식도역류질환과 구별되는 새로운 질병이 맞는지에 대한 여러 의문이 적지 않았다30,31. 하지만 점차적으로 이 질병에 대한 인식이 넓어졌고 결국 2007년에 처음 진단 기준이 정해지게 되었는데 당시에는 위식도역류질환에서도 호산구가 침착될 수 있으므로, 병리학적으로 위식도역류질환이 감별된 이후에만 진단을 붙일 수 있다고 하였다32. 하지만 실제로 상당수의 증상이 심하지 않은 호산구식도염 환자들에서 위식도역류질환에서 사용하는 양성자펌프억제재 투여 후 증상 호전을 보이자, 2011년에는 호산구식도염의 내시경 소견과 증상을 보이지만 양성자펌프억제재 투여 이후 증상 호전을 보이는 질환을 따로 “양성자펌프억제제에 반응하는 호산구식도염(PPI-respo-nsive esophageal eosinophilia, 줄여서 PPI-REE)”이라고 불렀다33. 하지만 후속 연구들에서 이러한 PPI-REE와 기존 호산구식도염이 임상 양상, 내시경 소견, 조직학적 소견, 면역학적 소견 등이 차이가 없다는 것이 밝혀졌고, 양성자펌프억제재가 기존에 알려진 단순한위산 분비 억제 작용 뿐 아니라 Th2 면역 반응을 통하여 eotaxin 3 분비를 억제하는 새로운 기능이 알려지면서 2018년에 개정된 새로운 진단 기준에서는 특징적인 증상(삼킴 곤란, 음식물 걸림 등)이 있으면서 내시경 조직검사에서 호산구가 ≥15 eos/hpf (≥60 eos/mm2) 관찰되고 호산구가 식도에 침착되는 기타 질병을 모두 감별한 후에 진단할 수 있다고 정의하였다34,35.
최근 발표된 여러 메타 분석을 바탕으로 하여 추정한 발생률은 인구 10만명당 7.7명으로 보고 하고 있으며, 유병률은 국가에 따라서 차이가 있으나 서구의 보고에 의하면 인구 10만명당 42명으로 보고 하는 경우도 있다30. 아직까지 그 정확한 원인은 모르고 있으나, 우유나 밀가루 음식 등의외부 요인에 의해 식도 내의 호산구 침착에 의한 삼킴 곤란, 음식물 걸림 등의 여러 증상으로 나타날 수 있고 과거 기타 알러지 병력이 있던 환자들에서 주로 나타난다는 보고도 있다36. 또한 위식도역류질환이 늘어나면서 호산구식도염도 늘어나는 것으로 보아, 반복되는 위산 역류가 식도 점막의 파괴를 일으키고 이를 통하여 식도점막으로 침투한 여러가지 알러지 요인들에 의해 나타나는 것이 아닌지 추측하기도 한다36,37. 헬리코박터 파일로리 감염이 줄어들면서 호산구식도염이 늘어나는 것이 아닌지 의심하는 여러 연구들도 있으나, 그렇지 않다고 주장하는 연구도 있어서 좀 더 확인이 필요할 것으로 보인다38,39.
국내에서는 그 정확한 전체 인구 유병율 등의 자료가 없으나, 국내 3차 단일 기관의 보고에 의하면 점차적으로 늘어나고 있는 추세로 보인다4,5. 또한 경남 부산 지역의 다기관 보고 등에서도 늘어나고 있는 것으로 보인다40. 다만, 이런 증가하는 추세가 내시경을 시행하는 의사들의 호산구식도염에 대한 인식이 늘어나서 인지에 대해서는 의문의 여지가 있다4,5,40.
성인에서는 삼킴 곤란, 음식물 걸림, 음식물 회피, 가슴 쓰림, 역류, 구토, 흉통 등의 증상으로 나타나고 주로 식도 염증의 섬유화에 의한 증상으로 추정된다41,42. 식도의 만성 염증이 지속되면 식도 섬유화로 인하여, 음식물이 식도 내에 걸리는 음식물 걸림 등의 증상으로 응급실로 내원하기도 한다41. 환자에 따라서는 본인도 미처 삼킴곤란을 인지하지 못하는 경우도 가끔 있는데, 병력 청취할 때 음식을 천천히 씹어서 삼키거나 알약 형태의 약물을 피하거나 유동식 형태의 음식을 주로 선호하거나 음식을 먹을 때 액체류와 같이 삼키는 등의 습관이 있는지 물어보는 것도 진단에 도움이 된다고 한다41.
진단에 있어서는 내시경 소견에서 특징적인 소견들(링 모양의 고리 형태 변형, 세로 길이의 고랑, 점막 부종 또는 흰색의 점막 구진 등)이 관찰될 수 있으나 일부(보고에 따라서 많게는 20%)에서는 내시경 검사에서 정상 점막으로 보일 수도 있으므로 임상적으로 의심이 되는 경우에는 식도 점막에서 조직검사를 통하여 호산구 침착 여부를 확인하는 것이 중요하다41,43.(Fig. 2) 심한 위식도역류질환의 경우, 일부에서는 하부 식도 조직검사에 호산구 침착이 관찰될 수도 있으므로, 식도 체부 전반에 걸쳐서 조직검사를 시행하는 것을 권하고 있다43.
Figure 2. Representative endoscopic images of eosinophilic esophagitis. (A) Multiple linear furrows and rings are noted along esophageal lumen. (B) Multiple ring-like lesions are noted along esophageal lumen.
치료로는 심하지 않은 경우에는 위식도역류질환과 동일하게 양성자 펌프 억제제를 사용하는 것이 권장되고 있다43. 하지만 양성자 펌프 억제제에 반응이 없다면 기관지 천식 치료에 흔히 사용하는 스테로이드 흡입제를 입으로 삼켜서 식도로 내려 보내게 하는 경구 요법 등이 사용되고 있다43,44. 이러한 국소 흡입 스테로이드 제재의 부작용은 그리 높지 않은 것으로 알려져 있다43. 하지만, 전신으로 흡수되는 경구용 스테로이드 제재는 최근 미국 소화기 학회 가이드라인 등에서는 권장하고 있지 않다43. 흔히 연관이 많다고 알려진 음식들(밀가루, 견과류, 콩, 해산물, 계란, 유제품 등)을 회피하는 등의 영양 치료도 도움이 될 수 있으나, 이를 제대로 시행하려면 음식들을 시도하고 다시 내시경 및 조직검사를 반복해야 하므로 환자들이 쉽게 따라하기 쉽지 않을 수도 있다43. 이미 호산구식도염이 진행되고 섬유화가 진행되어서 식도 협착까지 진행된 경우에는 식도확장술을 시도해 볼 수 있다. 식도확장술은 초기 보고에서는 천공 등의 합병증 보고도 적지 않았으나, 최근 연구들에 의하면 프로토콜을 잘 지켜서 조심스럽게 시행한다면 합병증의 위험이 그리 높지 않은 것으로 보고하고 있다43,45. 그 외 생물학적제제(biologic agents)들을 호산구식도염에 사용하려는 노력이 서구 국가들에서 이루어지고 있고, 가장 최근에는 인터루킨 4와 13의 전달을 방해하는 Dupilumab 같은 약제가 미국식약처의 허가를 받았다46.
삼킴 곤란을 일으킬 수 있는 최근 이슈가 되고 있는 여러가지 질병 등의 병태생리를 이해하고 이를 임상에서 찾아내려고 노력하면서 그에 맞는 적절한 치료 방법을 선택한다면, 삼킴 곤란을 증상으로 오는 환자들에게 큰 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(1): 1-7
Published online January 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.2023.13.1.001
Copyright © The Korean Dysphagia Society.
Kee Wook Jung, M.D., Ph.D.
Department of Gastroenterology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence to:정기욱, 서울시 송파구 올림픽로 43길 88 (05505) 울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과
Tel: 02) 3010-3900, Fax: 02) 3010-6517, E-mail: jung.keewook30@gmail.com
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Dysphagia is a common symptom with various causes, and technological advancements have improved efforts directed toward finding the cause of dysphagia. High-resolution manometry based on spatiotemporal plots has been used clinically since the 2000s, and version 4.0 of the high-resolution manometry-based Chicago classification with a revised protocol was suggested in 2021. Development of the functional lumen imaging probe (FLIP), used in conjunction with manometry, has broadened our understanding of esophageal motility disorders by providing measures of passive outer distensibility of the esophageal body and sphincter. Eosinophilic esophagitis is another esophageal disease with an increasing incidence in Korea. Greater understanding of the diagnosis and treatment of these diseases is needed.
Keywords: Dysphagia, Achalasia, Eosinophilic esophagitis
삼킴 곤란은 크게 인후두 부위의 이상에 의한 삼킴 곤란과 식도기 이상에 의한 삼킴 곤란으로 나눌 수 있다1. 식도기 이상에 의한 삼킴 곤란은 1970년대 식도내압검사법이 개발된 이후 여러가지 연구들이 많이 이루어졌으나 최근 2000년대 중후반부터 고해상도 식도내압검사법이 임상에 들어오면서 2008년 시카고 분류를 통하여 새로운 진단 기준이 정립되었고 이후 2021년에는 4.0 시카고 분류까지 발표되었다2. 최근에는 플립 등의 새로운 진단 방법이 임상에서 쓰이면서 식도운동질환의 이해에 큰 도움이 되고 있다3. 또한 2000년대 들어서 기존에 보고되지 않았던 새로운 질병인 호산구식도염(eosinophilic esophagitis)이 점차 늘어나고 있으며 최근에는 국내에서도 증례 보고 차원을 넘어 증가하는 추세에 있다4,5. 본 원고에서는 최근 삼킴 곤란 장애의 떠오르는 이슈들을 정리하고자 한다.
처음 개발된 고식적 내압검사는 물이 흘러나오는 관류측정관으로 구성된 압력 측정 센서가 5 cm 간격으로 배열되어 식도이완불능증의 진단에서 특징적인 하부식도조임근의 이완 여부를 파악하는데 제한이 있었다2. 하지만, 이를 보완하는 1 cm 간격으로 좀더 조밀하게 압력 센서가 배열된 고해상도 내압검사법이 2000년대 초반에 개발되었다2,6. 고해상도내압검사는 센서 사이의 압력 수치값을 컬러 이미지로 구현하여, 이전의 고식적 내압검사보다 좀 더 직관적이고 정확한 진단이 가능해졌고, 하부식도조임근의 이완 여부를 명확하게 파악할 수 있게 되었다2,6-8.
이전의 고식적 내압검사에서는 하부식도조임근의 이완 압력을 사용하였으나 고해상도내압검사는 삼킴 이후 10초 동안에 위식도경계부 압력의 바닥 값의 4초 중앙값이 위식도경계부의 이완을 가장 잘 반영한다고 연구 결과를 발표하였고 이를 이완적분압력(integrated relaxation pressure)으로 정의하여 현재 사용하는 시카고 분류의 기준점이 되었다9,10. 또한, 식도이완불능의 고해상도 내압검사 패턴에서 3개의 서로 다른 아형이 존재한다는 것을 알게 되었고 이런 3개의 아형에 따라 치료 후 예후가 다르다는 것이 알려지게 되었다. 이완적분압력 수치는 비정상적으로 높으나 식도체부운동이 전혀 관찰되지 않는 1형, 식도체부의 돌림근육층(circular muscle layer)의 운동은 떨어져 있으나 세로근육층(longitudinal muscle layer)의 운동만 일부 남아서 전체식도내강압(pane-sophageal pressurization)이 20% 이상의 삼킴에서 관찰되는 2형, 그리고 하부식도체부의 수축이 20% 이상의 삼킴에서 관찰되는 3형으로 새롭게 구분하였고, 특히 2형의 경우 치료 이후 증상 개선이 다른 1형이나 3형에 비해서 유의하게 높다는 것이 여러 연구를 통하여 알려졌다11-14.(Fig. 1)
Figure 1. Examples of high-resolution manometric images of normalcy and achalasia. (A) Normal manometry: the blackbox shows 10 seconds during the post-swallow period. Integrated relaxation pressure (IRP) is defined as the median 4 seconds nadir of pressure through the esophagogastric junction in the black box. IRP is decreased during the post-swallow period in normal finding. (B) Achalasia type I: the IRP is elevated, and 100% failed peristalsis is noted. (C) Achalasia type II: the IRP is elevated, and panesophageal pressurization is noted from upper esophageal sphincter to lower esophageal sphincter. (D) Achalasia type III: the IRP is elevated, and distal esophageal spasm is noted.
이러한 고해상도 내압검사법을 바탕으로 2008년에 시카고 1.0 분류 기준이 만들어졌고, 2012년, 2015년에 각각 2.0과 3.0 분류 기준이 발표되었다10,15,16. 하지만, 여러 연구 결과들을 통하여 이완적분압력 값이 정상임에도 불구하고 식도이완불능인 경우도 밝혀지면서 새롭게 개정된 시카고 4.0 개정판에서는 여러가지 추가적인 방법을 통하여 확진을 권장하고 있다17-20.(Table 1) 또한, 식도내압검사 검사방법에서도 추가적인 검사를 진행하는 것을 권장하고 있는데, 기존에 3.0까지는 누운 자세에서 10번의 삼킴을 통하여 진단하였으나 최근 개정된 4.0에서는, 2-3초 간격으로 2 ml 식염수를 5회 삼키게 하는 다중급속삼키기 검사(multiple rapid swallow test)를 추가적으로 시행하며. 이를 통하여 식도 체부의 수축 여력(contractile reserve)을 확인하여, 만약 식도 체부의 수축 여력이 떨어져 있다면 위식도역류질환으로 인한 항역류 수술 이후, 삼킴 곤란이 나타날 확률이 높으므로 주의를 요할 것을 강조하고 있다8.18-20.
Table 1 . The changes from Chicago v 3.0 to Chicago v 4.0 in the protocol and diagnostic criteria of esophageal manometry.
| Chicago v 3.0 | Chicago v 4.0 | |
|---|---|---|
| Changes in protocol | • Measurement of the supine position 10 times of 5 ml of wet swallowing. | • Measurement of the primary position 10 times of 5 ml of wet swallowing and an alternate position more than 5 times of 5 ml of wet swallowing. • Provocative tests are recommended. |
| Changes in diagnosis | • Elevated median IRP in achalasia at supine position and 100% failed peristalsis. 1) Type I: the same as the above. 2) Type II: with ≥20% panesophageal pressurization. 3) Type III: with ≥20% with spasm. • EGJOO is diagnosed when median IRP elevation does not meet criteria for achalasia. • Distal esophageal spasm has a normal median IRP and ≥20% swallows have spasm. • Hypercontractile esophagus has a normal median IRP and ≥20% hypercontractile swallows (previously called Jackhammer esophagus). • Ineffective esophageal motility with ≥ 50% ineffective swallows. | • Elevated median IRP in achalasia at supine and/or upright position. 1) Type I: with 100% failed peristalsis. 2) Type II: with 100% failed peristalsis and ≥20% panesophageal pressurization. 3) Type III: with 100% absent peristalsis and ≥20% with spasm. • EGJOO should meet the following criteria: 1) Elevated IRP in both supine and upright position. 2) Elevated intrabolus pressure. 3) Relevant symptoms (dysphagia and/or chest pain). 4) Abnormal finding at least on confirmatory test by FLIP or timed barium esophagography. • Distal esophageal spasm, and hypercontractilie esophagus should have symptoms (dysphagia and/or chest pain) with manometric findings that are compatible of Chicago v 3.0. • Ineffective esophageal swallows with ≥70% ineffective and/or fragmented swallows or ≤50% failed swallows. |
IRP: integrated relaxation pressure, EGJOO: esophagogastric junction outflow obstruction, FLIP: functional imaging luminal probe.
Modified from Yadlapati et al. (Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan;33(1):e14058) and Yadlapati et al. (Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan;33(1):e14053). Modified from Park & Jung. The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 2022;22(3): 205-213. Permission of the Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Reserach.
누운 자세에서 앉은 자세로 체위를 바꾸어서 식염수를 다시 5회 삼키는 것도 권장하는데 이는 식도위접합부출구폐쇄(esophagogastric junction outflow obstruction, EGJOO) 같은 경우 카테터에 정상적인 식도 내강 내의 구조물 등이 닿아서 이완적분압력 값이 비정상적인 수치로 높게 나오는 것을 감별하기 위해서이다18,20,21. 그 외 개정된 4.0에서 추가된 검사방법으로는 200 ml의 물을 연달아서 삼키게 하는 급속삼킴검사(rapid drink challenge)가 있고, 이를 통하여 위식도경계부(esophagogastric junction)의 기능을 파악하는데 도움이 된다18,20. 급속삼킴검사 도중에 전식도가압이 관찰된다면, 식도이완불능이 숨어있는 것을 의심할 수 있다18,20.
만약 이러한 검사를 진행했음에도 이상 소견이 명확하지 않거나 진단이 애매한 경우에 대해서 시카고 4.0 개정판 에서는 플립(functional lumen imaging probe, FLIP)과 시간차바륨식도조영술(timed barium esophagogram) 등의 진단의 보조적인 역할을 인정하면서이러한 한계를 극복하고자 하였다18. 플립에서는 위식도접합부- 탄성도 지수(eso-phagogastric junction-distensibility index, EGJ-DI)가 3.0 이하이면서 비정상적인 수축을 보일 때 그리고 시간차바륨조영술에서는 5분 이상 바륨이 5 cm 이상 머물러 있거나 1분 이상 바륨 타블렛이 머물러 있을 때로 비정상을 정의하였다18,19.
또한 진단에서도 변화가 있었는데 과거의 3.0 진단과는 달리, 이번 개정된 4.0 진단기준에서는 식도위접합부출구폐쇄의 경우, 누운 자세와 앉은 자세 모두에서 이완적분압력 값이 정상보다 높으면서 삼킴곤란이나 흉통 등의 증상이 있을 때 진단할 수 있도록 바뀌었다12,18,19. 또한 원위식도연축(distal esophageal spasm)과 과수축식도(hypercontra-ctile esophagus)도 삼킴곤란이나 흉통 등의 증상이 있어야만 진단할 수 있도록 바뀌어서, 3.0 등 이전 진단에서 단점으로 지적되었던 식도내압검사 결과와 실제 임상에서 괴리를 좁히고자 노력하였다18,19,22.
임피던스 면적측정(impedance planimetry)을 이용한 연구는 90년대부터 일부 연구자들에 의해서 실험적으로 이루어져 왔으나, 실제 임상에서 그 이용이 널리 가능해진 것은 functional lumen imaging probe (FLIP)라는 형태로 발전된 이후이다23. 이를 상용화한 것이 엔도플립이며 이를 임상에서 활용한 연구는 2010년대 초반부터 조금씩 이루어지기 시작하였다. 특히, 플립에서는 임피던스 면적측정을 바탕으로 내강의 단면적 및 압력을 측정할 수 있을 뿐 아니라, 이를 바탕으로 하여 소화기관의 내강 또는 조임근의 팽창능을 측정할 수 있어서, 기존에 알기 어려웠던 소화기 운동 질환의 폭넓은 이해와 치료에 도움을 주고 있다24,25.
대표적인 소화기 운동 질환인 식도이완불능은 하부식도조임근의 불완전한 이완에 의해 발생하는 병이다. 따라서, 피험자가 생리식염수 등을 삼키지 않는다면 아무 신호도 체크되지 않는, 식도 중심 방향으로의 역동적인 수축력을 평가하는 식도내압검사 보다는, 상대적으로 식도 바깥 방향으로 향하는 수동적인 식도조임근의 팽창능을 평가할 수 있는 플립 같은 검사가 오히려 더 정확할 수도 있다고 주장되고 있다3.(Table 2) 식도운동질환의 대표적인 진단 기준인 시카고 분류에서는 이완적분압력 값이 식도운동질환의 판정의 시발점으로 쓰이고 있는데, 최근 여러 연구에 의하면 이완적분압력 값은 식도체부수축에 영향을 받기 때문에 식도체부수축이 떨어져있는 1형 식도이완불능 일부는 이완적분압력 값이 정상값을 보일 수도 있다17. 이런 경우, 플립 같은 추가적인 검사가 큰 도움이 된다13,18. 최근 식도이완불능의 치료에 도입되어 널리 쓰이고 있는 경구 내시경적 근육 절개술(peroral endoscopic myotomy, POEM)에도 플립을 치료 전후에 수술장에서 적용했을 때 효과적이었다고 보고하고 있다26,27.
Table 2 . The difference between high-resolution manometry and functional imaging luminal probe (FLIP).
| Characteristics | High resolution manometry | Functional imaging luminal probe (FLIP) |
|---|---|---|
| Contractility | Yes | Yes |
| Distensibility | No | Yes |
| Peristalsis | Primary | Secondary (by FLIP panometry) |
| Main parameters | Motility parameters based on spatiotemporal plots | Cross sectional area, distensibility index, and parameters of FLIP panometry |
흔히 식도에서 쓰이는 플립 풍선은 8 cm와 16 cm 두 종류가 있는데, 16개의 임피던스 센서가 0.5 cm 간격 배열된 8 cm 풍선은 위식도경계부의 팽창능과 단면적 측정이 가능하고, 16개의 임피던스 센서가 0.5 cm 간격 배열된 16 cm 풍선은 그 외 추가적으로 식도내강의 2차 연동운동도 파악이 가능하다28. 또한 최근에 플립을 이용하여 2차연동운동의 파형을 분석한 panometry에서는 삼킴 곤란으로 내원한 환자들 중에서 고해상도 내압검사에서 정상이었던 환자의 50%에서 비정상 플립 소견을 보여서 진단이 가능했다는 연구 결과도 있다24,28. 최근 연구들을 종합하면 팽창능을 기준으로, 2 mm2/mmHg 이하라면 비정상으로 간주되며 2-3 mm2/mmHg 사이는 경계부, 3 mm2/mmHg 이상은 정상으로 여겨진다28. 또한, 식도이완불능 환자 중에서도 앞방향 2차연동운동 등이 일부 살아있는 경우에는 경구적 내시경적 근절개술 등 시술 이후 식도 체부 연동운동이 일부 회복되거나 증상 개선의 여지가 좀 더 있을 것으로 예측하는 연구가 있으나, 추가적인 대규모의 전향적 연구가 필요할 것으로 보인다8,26,29.
호산구식도염은 90년대 들어서 주로 서구에서 보고되기 시작해서, 국내에서도 2000년대 들어서 적지 않게 보고되고 있는 질병이다4,5,30. 90년대 서구에서 처음 알려지기 시작할 때만 해도, 기존에 있던 위식도역류질환과 구별되는 새로운 질병이 맞는지에 대한 여러 의문이 적지 않았다30,31. 하지만 점차적으로 이 질병에 대한 인식이 넓어졌고 결국 2007년에 처음 진단 기준이 정해지게 되었는데 당시에는 위식도역류질환에서도 호산구가 침착될 수 있으므로, 병리학적으로 위식도역류질환이 감별된 이후에만 진단을 붙일 수 있다고 하였다32. 하지만 실제로 상당수의 증상이 심하지 않은 호산구식도염 환자들에서 위식도역류질환에서 사용하는 양성자펌프억제재 투여 후 증상 호전을 보이자, 2011년에는 호산구식도염의 내시경 소견과 증상을 보이지만 양성자펌프억제재 투여 이후 증상 호전을 보이는 질환을 따로 “양성자펌프억제제에 반응하는 호산구식도염(PPI-respo-nsive esophageal eosinophilia, 줄여서 PPI-REE)”이라고 불렀다33. 하지만 후속 연구들에서 이러한 PPI-REE와 기존 호산구식도염이 임상 양상, 내시경 소견, 조직학적 소견, 면역학적 소견 등이 차이가 없다는 것이 밝혀졌고, 양성자펌프억제재가 기존에 알려진 단순한위산 분비 억제 작용 뿐 아니라 Th2 면역 반응을 통하여 eotaxin 3 분비를 억제하는 새로운 기능이 알려지면서 2018년에 개정된 새로운 진단 기준에서는 특징적인 증상(삼킴 곤란, 음식물 걸림 등)이 있으면서 내시경 조직검사에서 호산구가 ≥15 eos/hpf (≥60 eos/mm2) 관찰되고 호산구가 식도에 침착되는 기타 질병을 모두 감별한 후에 진단할 수 있다고 정의하였다34,35.
최근 발표된 여러 메타 분석을 바탕으로 하여 추정한 발생률은 인구 10만명당 7.7명으로 보고 하고 있으며, 유병률은 국가에 따라서 차이가 있으나 서구의 보고에 의하면 인구 10만명당 42명으로 보고 하는 경우도 있다30. 아직까지 그 정확한 원인은 모르고 있으나, 우유나 밀가루 음식 등의외부 요인에 의해 식도 내의 호산구 침착에 의한 삼킴 곤란, 음식물 걸림 등의 여러 증상으로 나타날 수 있고 과거 기타 알러지 병력이 있던 환자들에서 주로 나타난다는 보고도 있다36. 또한 위식도역류질환이 늘어나면서 호산구식도염도 늘어나는 것으로 보아, 반복되는 위산 역류가 식도 점막의 파괴를 일으키고 이를 통하여 식도점막으로 침투한 여러가지 알러지 요인들에 의해 나타나는 것이 아닌지 추측하기도 한다36,37. 헬리코박터 파일로리 감염이 줄어들면서 호산구식도염이 늘어나는 것이 아닌지 의심하는 여러 연구들도 있으나, 그렇지 않다고 주장하는 연구도 있어서 좀 더 확인이 필요할 것으로 보인다38,39.
국내에서는 그 정확한 전체 인구 유병율 등의 자료가 없으나, 국내 3차 단일 기관의 보고에 의하면 점차적으로 늘어나고 있는 추세로 보인다4,5. 또한 경남 부산 지역의 다기관 보고 등에서도 늘어나고 있는 것으로 보인다40. 다만, 이런 증가하는 추세가 내시경을 시행하는 의사들의 호산구식도염에 대한 인식이 늘어나서 인지에 대해서는 의문의 여지가 있다4,5,40.
성인에서는 삼킴 곤란, 음식물 걸림, 음식물 회피, 가슴 쓰림, 역류, 구토, 흉통 등의 증상으로 나타나고 주로 식도 염증의 섬유화에 의한 증상으로 추정된다41,42. 식도의 만성 염증이 지속되면 식도 섬유화로 인하여, 음식물이 식도 내에 걸리는 음식물 걸림 등의 증상으로 응급실로 내원하기도 한다41. 환자에 따라서는 본인도 미처 삼킴곤란을 인지하지 못하는 경우도 가끔 있는데, 병력 청취할 때 음식을 천천히 씹어서 삼키거나 알약 형태의 약물을 피하거나 유동식 형태의 음식을 주로 선호하거나 음식을 먹을 때 액체류와 같이 삼키는 등의 습관이 있는지 물어보는 것도 진단에 도움이 된다고 한다41.
진단에 있어서는 내시경 소견에서 특징적인 소견들(링 모양의 고리 형태 변형, 세로 길이의 고랑, 점막 부종 또는 흰색의 점막 구진 등)이 관찰될 수 있으나 일부(보고에 따라서 많게는 20%)에서는 내시경 검사에서 정상 점막으로 보일 수도 있으므로 임상적으로 의심이 되는 경우에는 식도 점막에서 조직검사를 통하여 호산구 침착 여부를 확인하는 것이 중요하다41,43.(Fig. 2) 심한 위식도역류질환의 경우, 일부에서는 하부 식도 조직검사에 호산구 침착이 관찰될 수도 있으므로, 식도 체부 전반에 걸쳐서 조직검사를 시행하는 것을 권하고 있다43.
Figure 2. Representative endoscopic images of eosinophilic esophagitis. (A) Multiple linear furrows and rings are noted along esophageal lumen. (B) Multiple ring-like lesions are noted along esophageal lumen.
치료로는 심하지 않은 경우에는 위식도역류질환과 동일하게 양성자 펌프 억제제를 사용하는 것이 권장되고 있다43. 하지만 양성자 펌프 억제제에 반응이 없다면 기관지 천식 치료에 흔히 사용하는 스테로이드 흡입제를 입으로 삼켜서 식도로 내려 보내게 하는 경구 요법 등이 사용되고 있다43,44. 이러한 국소 흡입 스테로이드 제재의 부작용은 그리 높지 않은 것으로 알려져 있다43. 하지만, 전신으로 흡수되는 경구용 스테로이드 제재는 최근 미국 소화기 학회 가이드라인 등에서는 권장하고 있지 않다43. 흔히 연관이 많다고 알려진 음식들(밀가루, 견과류, 콩, 해산물, 계란, 유제품 등)을 회피하는 등의 영양 치료도 도움이 될 수 있으나, 이를 제대로 시행하려면 음식들을 시도하고 다시 내시경 및 조직검사를 반복해야 하므로 환자들이 쉽게 따라하기 쉽지 않을 수도 있다43. 이미 호산구식도염이 진행되고 섬유화가 진행되어서 식도 협착까지 진행된 경우에는 식도확장술을 시도해 볼 수 있다. 식도확장술은 초기 보고에서는 천공 등의 합병증 보고도 적지 않았으나, 최근 연구들에 의하면 프로토콜을 잘 지켜서 조심스럽게 시행한다면 합병증의 위험이 그리 높지 않은 것으로 보고하고 있다43,45. 그 외 생물학적제제(biologic agents)들을 호산구식도염에 사용하려는 노력이 서구 국가들에서 이루어지고 있고, 가장 최근에는 인터루킨 4와 13의 전달을 방해하는 Dupilumab 같은 약제가 미국식약처의 허가를 받았다46.
삼킴 곤란을 일으킬 수 있는 최근 이슈가 되고 있는 여러가지 질병 등의 병태생리를 이해하고 이를 임상에서 찾아내려고 노력하면서 그에 맞는 적절한 치료 방법을 선택한다면, 삼킴 곤란을 증상으로 오는 환자들에게 큰 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
Table 1 . The changes from Chicago v 3.0 to Chicago v 4.0 in the protocol and diagnostic criteria of esophageal manometry.
| Chicago v 3.0 | Chicago v 4.0 | |
|---|---|---|
| Changes in protocol | • Measurement of the supine position 10 times of 5 ml of wet swallowing. | • Measurement of the primary position 10 times of 5 ml of wet swallowing and an alternate position more than 5 times of 5 ml of wet swallowing. • Provocative tests are recommended. |
| Changes in diagnosis | • Elevated median IRP in achalasia at supine position and 100% failed peristalsis. 1) Type I: the same as the above. 2) Type II: with ≥20% panesophageal pressurization. 3) Type III: with ≥20% with spasm. • EGJOO is diagnosed when median IRP elevation does not meet criteria for achalasia. • Distal esophageal spasm has a normal median IRP and ≥20% swallows have spasm. • Hypercontractile esophagus has a normal median IRP and ≥20% hypercontractile swallows (previously called Jackhammer esophagus). • Ineffective esophageal motility with ≥ 50% ineffective swallows. | • Elevated median IRP in achalasia at supine and/or upright position. 1) Type I: with 100% failed peristalsis. 2) Type II: with 100% failed peristalsis and ≥20% panesophageal pressurization. 3) Type III: with 100% absent peristalsis and ≥20% with spasm. • EGJOO should meet the following criteria: 1) Elevated IRP in both supine and upright position. 2) Elevated intrabolus pressure. 3) Relevant symptoms (dysphagia and/or chest pain). 4) Abnormal finding at least on confirmatory test by FLIP or timed barium esophagography. • Distal esophageal spasm, and hypercontractilie esophagus should have symptoms (dysphagia and/or chest pain) with manometric findings that are compatible of Chicago v 3.0. • Ineffective esophageal swallows with ≥70% ineffective and/or fragmented swallows or ≤50% failed swallows. |
IRP: integrated relaxation pressure, EGJOO: esophagogastric junction outflow obstruction, FLIP: functional imaging luminal probe.
Modified from Yadlapati et al. (Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan;33(1):e14058) and Yadlapati et al. (Neurogastroenterol Motil. 2021 Jan;33(1):e14053). Modified from Park & Jung. The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 2022;22(3): 205-213. Permission of the Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Reserach.
Table 2 . The difference between high-resolution manometry and functional imaging luminal probe (FLIP).
| Characteristics | High resolution manometry | Functional imaging luminal probe (FLIP) |
|---|---|---|
| Contractility | Yes | Yes |
| Distensibility | No | Yes |
| Peristalsis | Primary | Secondary (by FLIP panometry) |
| Main parameters | Motility parameters based on spatiotemporal plots | Cross sectional area, distensibility index, and parameters of FLIP panometry |
-0001; ():
2022; 12(2): 134-137
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