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J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(1): 8-14
Published online January 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.2023.13.1.002
© The Korean Dysphagia Society.
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Ilsong Memorial Head and Neck Thyroid Cancer Center, Kangdong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Dysphagia is a clinical condition that disrupts the normal swallowing mechanism. This affliction can negatively affect an individual’s quality of life as it impedes adequate eating, nutrition, and hydration. Oropharyngeal dysphagia is a highly prevalent condition and is usually caused by impairment of the complex and integrated pharyngeal and upper esophageal systems. There are several potential causes, including neurologic, myopathic, metabolic, inflammatory, autoimmune, infectious, structural, iatrogenic, and psychiatric diseases. The various anatomical problems in the oral cavity, pharynx, and esophagus can lead to oropharyngeal dysphagia. The hypopharynx is the subregion of the pharynx that prevents food from entering the larynx and transports it safely to the esophagus. The upper esophagus is an important anatomical region involved in swallowing, which allows foods and liquids to pass into the esophagus. Anatomical abnormalities of the hypopharynx and upper esophagus result in oropharyngeal dysphagia. In the current article, we discuss the various anatomical abnormalities of the hypopharynx and upper esophagus that lead to oropharyngeal dysphagia, while focusing on common anatomical problems.
Keywords: Dysphagia, Anatomy, Hypopharynx, Esophagus
연하는 소화와 호흡기를 지배하는 여러 신경과 근육들의 조화로운 조절에 의해 음식물을 구강으로부터 인두를 거쳐 식도로 안전하게 진행시키는 일련의 생리적 과정이다. 연하과정이 적절히 잘 이루어지기 위해서는 혀, 연구개, 인두, 후두, 식도의 해부학적 특성과 각 근육의 다양한 움직임이 조화롭게 이루어져야 하며, 이런 복잡한 일련의 과정의 문제가 생기면 연하장애가 발생한다1,2.
연하 장애의 원인은 기질적 또는 기능성, 중추성, 의인성 원인 등 다양하다2. 해부학적 이상 소견에 의해서도 연하장애가 발생할 수 있으며, 하인두에서 식도상부에 발생하는 해부학적 이상 소견 중 연하장애를 일으키는 질환으로는 경추 골극, 인두식도게실, 경부식도막 등을 고려할 수 있다. (Table 1) 본 종설에서는 연하곤란을 일으키는 하인두에서 식도상부에 생기는 대표적인 해부학적 이상 소견에 대한 진단과 치료방법에 대해서 논의하고자 한다.
Table 1 . Anatomical causes of dysphagia from hypopharynx to cervical esophagus.
| Mechanism | Causes |
|---|---|
| Intraluminal | Cervical esophageal web, Zenker’s diverticulum, Killian-Jamieson’s diverticulum, congenital anomaly |
| Extraluminal | Cervical osteophyte, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, tortuous carotid artery |
경추 골극은 강직성 척추염(ankylosing spondylitis), 추간골 연골증(intervertebral chondrosis), 변형성 척추증(spo-ndylosis deformans), 골연골종(osteochondroma), 미만성 특발성 골격골과다증(diffuse idiopathic skeletal hype-rostosis, DISH) 등으로 인해 발생한다3. 이런 경추 골극이 발생하는 이유로는 나이에 의한 퇴행성과 같은 특발성 원인과 척추수술과 같은 손상성 기전으로 생각하고 있다.
전방 경추 골극은 고령환자의 20-30%에서 발견될 정도로 흔한 소견이다4,5. 환자의 75%에서 전방 경추 골극과 같은 다양한 정도의 경추의 퇴행성 변화가 발생하는 것으로 보고되고 있다6. 경추 골극 발생의 주된 원인을 생각하는 미만성 특발성 척추 과증식성에 대한 국내 보고에 따르면, 50세 이상 인구 중 유병율은 2.9%이고, 나이에 따라 유병율은 증가하였으며, 남자에서 7배 더 많이 발생하는 것으로 보고하였다7. 경추골극에 대한 메타분석에서도 평균 발생연령은 68.9세이고 남녀비는 6.1:1로 보고하고 있으며8, 지역 간에 큰 차이는 없는 것으로 나타났다. 경추 골극은 대개 무증상인 경우가 많지만, 증상을 일으킬 경우에는 연하곤란이 가장 흔한 증상이다8. 발생위치와 심한 정도에 따라 연하곤란과 같은 소화기 증상이 나타날 수 있으며, 부종과 염증이 심한 경우에는 호흡곤란, 발성장애, 성대마비, 흡인성 폐렴, 폐쇄성 무호흡증 등의 다양한 호흡기계 증상을 일으킬 수 있다.
경추 골극은 경부 척추에 한 부위 또는 미만성으로 발생할 수 있으며, 경추 5-6번과 경추 6-7번에서 가장 흔하게 발생한다9. 이는 이 부위가 경추에서 가장 많은 하중과 운동성을 가지고 있기 때문인 것으로 생각한다.
경추 골극에 의한 연하곤란은 골극 발생부위가 경추 3-6번일 경우에 잘 발생한다. 후두개가 후두입구를 덮는 부위의 높이가 경추 3-5번이기 때문에 이 부위에 발생하는 경추 골극이 후두개의 폐쇄운동을 방해하여 흡인을 유발한다는 설명과 식도가 해부학적으로 윤상연골 부위에 고정되어 있는 해부학적 부위가 경추 4-6번 부위이기 때문에 이 부위에 발생하는 경추 골극이 기계적 자극을 일으키고 연조직 부종과 염증을 일으켜 윤상연두 개방을 방해하여 연하곤란이 발생한다는 설명이 있다10. 경추 골극의 크기가 클수록 연하곤란이 잘 발생하는 것으로 알려져 있으며, 비디오 투시 연하검사에서 경추 골극의 높이가 10 mm 이하일때는 흡인이 거의 없었으나 12-15 mm 이상일때는 임상적으로 명확한 인두폐쇄 소견을 보였다10.
가장 흔한 연하곤란 증상은 주로 고형의 음식을 먹을 때 악화되는 연하곤란이다. 경추 전방 골극을 가진 환자 중 연하곤란 이외에도 기도를 압박하여 호흡곤란과 애성, 발성곤란을 유발하기도 한다. 이는 인후부 점막의 부종에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있으며 갑작스러운 호흡 곤란을 야기하는 경우 즉각적인 기관절개술을 필요로 한다11,12.
경부 단순방사선검사, 전산화단층촬영을 통해서 전방 골극을 진단할 수 있는데, 연하곤란을 일으키는 다른 원인들을 확인하고 경추 골극이 연하곤란에 미치는 영향을 판단하기 위해 후두내시경 검사, 자기공명영상, 비디오 투시 연하검사, 식도내압검사, 바륨식도조영술, 근전도검사, 상부위장관 내시경 등을 시행할 수 있다. 이러한 검사 소견과 환자의 증상 정도를 통해 치료의 방향 설정하게 된다. 후두내시경검사나 상부위장관 내시경검사에서 후인두벽에 부드럽게 돌출된 점막하 융기 소견을 관찰할 수 있으며,(Fig. 1A, B) 단순 방사선 사진상 경추의 전면의 골 융기 소견을 볼 수 있으며 식도조영술상 식도가 외부로부터 압박되어 좁아져 있는 소견을 관찰할 수 있다. 전산화단층촬영은 하인두나 식도의 종양 등과의 감별 진단에 도움을 주고, 척추의 전면의 석회화와 골화에 의한 식도의 변위와 압박 소견을 관찰하여 연하곤란과의 연관성을 확인하는데 유용하다.(Fig. 1C)
Figure 1. Laryngoscopy (A) and esophagogastroscopy (B) show posterior pharyngeal wall bulging with intact mucosa (arrow). Computed tomographic scan (C) show multiple bony osteophytes of anterior wall of C3-4 that compress hypopharynx and esophagus wall.
경추 골극의 치료에 대해서는 아직까지 정립된 방법은 없으며, 연하곤란을 호소하는 경추 골극 환자에 대한 수술적 치료에 대해서는 아직까지 논란이 있는 상태이다. 여러 연구에서 수술적 치료 효과를 보고하고 있으나3,8,13, 수술 후 부종, 후두신경손상 등과 같은 합병증 발생 등을 보고하고 있으며, 수술 후 연하곤란이 악화되는 증례에 대한 보고도 있다14,15.
증상이 심하지 않을 경우나 수술로 인한 이환율과 사망률이 높은 고령의 환자의 경우는 환자를 안심시키고 대증적인 치료로 식이습관을 조절하여 부드럽고 잘게 부수거나 걸러진 음식을 먹도록 하는 보존적 치료가 우선된다. 부드러운 음식형태의 식이조절과 함께 소염제, 스테로이드, 근이완제 및 항역류약물 등을 사용해 볼 수 있다. 특히 후두나 기관, 인두, 식도주위에 부종이나 염증이 동반된 일시적인 악화인 경우는 소염제나 항생제가 도움이 될 수 있다.
수술의 적응증은 약물치료나 보존적 연하치료에 반응하지 않는 환자 중 연하곤란으로 인한 심한 체중감소, 호흡곤란, 지속적 통증이 있을 때 고려할 수 있다. 수술 방법으로는 경부절개를 통한 전방경추접근법(anterior cervical app-roach)에 의한 골극 제거가 가장 전통적인 방법이다. 적절한 환자를 선택한다면, 수술 후 증상 호전을 보이는 경우는 70%-92%로 보고하고 있다8,13,16. 수술 후 비디오 투시 연하검사에서 유의한 연하기능 호전을 보였으며, 수술 후 윤상연골 후방의 내압이 감소되는 소견을 보여 수술이 연하기능에 도움을 주는 것으로 확인되었다16. 다만, 불완전한 수술적 절제로 인한 치료 실패의 위험성과 수년 후의 골극 재발은 수술적 치료를 시행할 때 유의해야 할 점이다13,17. 수술 결과에 영향을 미치는 여러 요소 중에서 나이가 가장 중요하였으며, 75세 이상의 나이는 나쁜 예후에 관련 있는 것으로 보고되어 수술 시 고려가 필요하다13.
최근에는 내시경적 수술을 통한 최소 침습 수술이나 경구강을 통한 경추골극 절제술이 소개되고 있다18-20. 특히 경추 1-2번에 해당하는 경추 골극은 경구강을 통한 절제가 좋은 대안으로 보고되고 있다21. 아직까지 많은 보고가 이루어지고 않으나, 이러한 수술의 장점은 합병증의 발생을 줄일 수 있다는데 있다22. 전통적인 전방경추접근법의 합병증의 발생 빈도는 5% 정도로 보고하고 있으며, 혈종이 가장 흔하며, 후두신경마비, 감염, 누공 형성 등을 보고하고 있다21.
인두식도게실은 하인두와 상부식도에 발생하는 게실로 크기나 양상에 따라 연하곤란을 유발할 수 있다23. 인두식도게실은 발생위치에 따라 젠커게실(Zenker’s diverticulum), 킬리안-자미손 게실(Killian-Jamieson diverticulum), 라이머 게실(Laimer’s deverticulum)로 분류된다24.(Fig. 2) 이중 젠커 게실(Zenker’s diverticulum)이 가장 흔한 형태이며, 킬리안 삼각(killian’s triangle)으로 알려진 하인두수축근과 윤상인두근육 사이의 근육이 약화된 부위를 통해 하인두 점막이 돌출되어 나오는 것을 말한다25. 점막과 점막하조직이 돌출되고 근육층은 포함되어 있지 않기 때문에 가성게실에 속한다. 발생기전에 대해서는 정확히 알려지지 않았으나 윤상인두기능의 부전이 주된 요인으로 생각되고 있다. 윤상인두부전으로 인해 연하시 내압의 증가하면 약한 부위의 윤상인두점막을 돌출되어 게실이 발생하는 것으로 추측하고 있다26,27. 대부분의 경우 젠커 게실은 좌측으로 돌출되는데 이는 경부식도의 좌측전위로 인한 소견으로 생각한다.
Figure 2. Anatomical illustration of pharyngoesophageal diverticulum (Zenker’s diverticulum, Killian-Jamieson diverticulum, Laimer’s diverticulum). IPM: inferior pharyngeal constrictor muscle, CPM: cricopharyneus muscle, CEM: circular esophageal muscle, LEM: longitudinal esophageal muscle.
젠커 게실은 남자가 여자에 비해 2-3배 많이 발생하고 60세에서 70세 사이에 호발한다. 평생유병율은 0.01%- 0.11%로 보고되고 있으며, 동양권보다는 미국과 북유럽과 같은 서양권에 보다 흔한 것으로 알려져 있다.
젠커 게실은 크기에 따른 Lahey, Morton, Van Overbeek 분류방법이 주로 사용되고 있다28. 대개 작은(1-2 cm 미만), 큰(3-4 cm 초과) 게실로 분류할 수 있으며, 대부분은 4 cm 미만에 해당한다29. 게실 크기가 클수록 더 많은 임상증상을 발생시키는 것으로 알려져 있다30.
인두식도게실의 임상양상으로는 연하곤란, 기침, 역류, 이물감이 가장 흔하다30. 식도이물감, 애성 및 연하장애가 점전적으로 진행하고 오랫동안 지속된 과거력이 있으며, 게실 내에 저류된 음식물이 자발적인 역류와 흡인증상을 보일 수 있고, 점차 진행되어 정상 식도를 누르므로 연하장애가 심해지고 폐쇄증상을 보일 수 있다. 내시경상 하인두의 점액저류소견이나 경부 촉진시 염발음이 나는 경우 의심해볼 수 있으며, 바륨식도조영술나 위식도내시경 검사를 통해서 확진한다. 다만 위식도내시경검사에서 상부식도괄약근 연축으로 인해 작은 게실을 놓치는 경우가 있으므로 주의가 필요하다. 식도내압검사는 인두게실 평가에 잘 사용하지 않는데, 이는 측정된 압력이 연하시 발생하는 상부식도괄약근의 압력과 구분되지 않을 때가 많기 때문이다. 게실의 조직학적 소견은 중층편평상피조직으로 이루어진 점막과 섬유화된 점막하조직소견이 흔하게 관찰되며 드물게 편평상피암종이 동반될 수 있다31.
2 cm 이하의 크기가 작은 무증상의 게실은 치료가 필요하지 않다. 고령 환자의 경우 연하곤란 및 흡인으로 인해 영양 상태가 좋지 않거나 호흡기능과 순환기능에 문제가 생길 경우 적극적인 치료가 필요하다. 한가지 주의할 점은 다른 게실과 달리 젠커게실의 치료에 있어 윤상인두근의 절개를 고려하는 것이 중요하다.이는 젠커게실의 발생위치가 윤상인두근의 상방으로 윤상인두근의 기능이상에 의해 유발되거나 동시에 동반된 경우가 흔하고 치료 후 흡인을 예방하고 연하기능을 향상시키는데 도움이 되기 때문이다.
전통적으로는 경부 절개를 통한 윤상인두근절개술 단독 혹은 게실절제술(diverticulectomy) 또는 게실고정술(diver-ticulopexy)을 함께 시행하였다. 수술 시 증가된 내압을 감소시키는 윤상인두근의 절개와 게실의 주머니 제거가 중요하다. 윤상인두근 절개만으로는 재발율이 높기 때문에 게실을 근본적으로 제거하는 수술과 함께 시행하는 것이 필요하다32. 최근에는 굴곡성 내시경적 수술 접근 방법이 선호되고 있으며, 레이저 및 클립고정 등을 이용한 식도와 게실사이의 벽을 절제 또는 절개하여 하나의 공간을 만드는 게실절개술(diverticulostomy)이 많이 시행되고 있다33,34. 수술 후 증상 개선은 윤상인두절개술과 함께 한 게실절제술의 경우, 90-100%로 보고되고 있으며, 내시경적 게실절개술은 94-100%로 보고하고 있으며, 재발율은 전통적인 게실절제술의 경우 2-33%, 내시경적 게실절개술의 경우는 0-47%로 보고하고 있어 연구결과마다 치료효과가 많은 차이를 보였다. 이는 수술기법이나 사용하는 도구에 따른 차이, 술자의 숙련도 등이 영향을 주고 있기 때문인 것으로 보인다. 전통적인 경부절개술과 내시경적 수술의 치료효과에 대한 메타분석에서는 전통적인 경부절개 방법이 재발율에서 유의하게 적은 것으로 보고하고 있다35. 합병증은 후두신경 손상, 출혈, 식도천공, 종격동염 등이 발생할 수 있으며 전통적인 방법에서는 4-47%, 내시경적 방법에서는 0-1%로 보고하고 있어 내시경적 수술 방법이 합병증 발생이 적은 것으로 보고되고 있다35,36. 전통적인 경부절개 게실절제술과 내시경적 게실절개술은 게실의 정도와 상태, 술자의 숙련도, 환자의 상태에 따라 적절히 선택하는 것이 필요하다.(Table 2) 또한 적절한 치료 후에도 인두식도게실이 재발하는 경우가 있으며, 특히 내시경적 절제 후 20개월 이상 추적관찰시 4-32%까지 재발율이 보고되고 있어 수술 후 추적관찰이 필요하며, 증상이 재발한 경우에는 재발에 대한 평가를 시행해야 한다27,34.
Table 2 . Pros and cons of different surgical methods of Zenker’s diverticulum.
| Open diverticulectomy with cricopharyngeal myotomy | |
| Pros | Good surgical result |
| Definite surgical removal | |
| Histopathologic evaluation | |
| Cons | Long operation time and hospital stay |
| Delayed oral diet | |
| Endoscopic diverticulotomy | |
| Pros | Short operation time and hospital stay |
| Fast oral diet | |
| Effective and safe procedure | |
| Cons | Difficult to apply in large diverticulum |
| Relatively higher risk of recurrence | |
| No histopathologic evaluation | |
경부식도막은 상부식도의 점막이나 점막하 조직이 얇고 부드러운 형태로 확장된 형태를 말한다. 일반적으로 정상적인 점막상피 및 고유층으로 구성되어 있으며 일부에서는 염증반응을 보여준다. 내강을 완전히 감싸는 형태는 드물며 대개 전벽에 외측벽으로 돌출되는 형태를 가진다. 식도 어느 곳에서 발생할 수 있으나 주로 식도 상부에 발생한다37. 환자의 대부분은 무증상이며 상부식도조영술을 시행한 환자의 5-15%에서 경부식도막이 관찰된다37. 사후 부검환자의 16% 환자에서 우연히 발견되었다는 보고도 있다. 5% 환자는 무증상인 형태로 발견되나 고형식을 먹을 때는 연하곤란을 느낄 수 있다. 막이 형성되는 원인과 임상적인 의미에 대해서는 논란이 있는 상태이다. 상부식도막이 철결핍성빈혈, 인두식도암과 연관되어 나타나는 소견을 플러머-빈슨 증후군(Plummer-Vinson syndrome) 또는 패터슨-켈리 증후군(Paterson-Kelly syndreome)이라고 한다38. 또한 드물게 celiac 병, 젠커게실, 이식편대숙주질환(graft- versushost disease), 위점막이형성이 경부식도막과 관련되어 있는 것으로 알려져 있다39-42.
하인두 부위인 이상와와 후두개곡에도 막이 존재할 수 있으며, 여기에 형성되는 막은 점막, 고유층, 혈관등으로 구성된다43. 이런 막은 이상와와 후두개곡 점막의 정상적인 변이의 일부로 간주된다. 이러한 하인두막은 대개 무증상인 형태로 발견되는 경우가 많으며 치료를 필요로 하지 않는다.
경부식도막은 대개 1-2 mm 너비의 하인두와 식도의 전벽을 따라 존재하고 외측을 따라 진행하며 환상으로 진행된 경우에는 링 모양의 형태를 띨 수 있다. 환상형태의 막과 같은 경우 심한 내강의 협착을 유발하여 연하곤란을 유발할 수 있다. 바륨조영검사시 부분폐쇄의 경우 막 주변부위의 확장소견 및 막 주변에서 조영제가 빠르게 흐르는 제트 현상을 관찰할 수 있다. 식도내시경 검사에서는 윤상연골 후방의 점막의 비대나 윤상인두근의 비대와 혼동할 수 있으므로 주의가 필요하다.
경부식도막으로 인한 연하장애가 발생시 치료 방법은 내시경적 식도확장술이 일차적으로 권유된다44. 이러한 내시경적 식도확장술은 재발의 위험 없이 안전하게 시행할 수 있는 치료 방법으로 소개되고 있다37,44.
하인두와 식도의 여러 질환들이 연하곤란을 일으킬 수 있고 특히 종양이 아닌 해부학적 기형이나 변형으로 인한 문제로도 연하곤란이 발생할 수 있다. 다만 질병이 진행하는 양상이 아니기에 치료에 있어 환자의 충분한 상담 후에 치료에 대한 장단점을 잘 이해하고 치료를 진행하는 것이 중요하다.
J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(1): 8-14
Published online January 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.2023.13.1.002
Copyright © The Korean Dysphagia Society.
Min Woo Park, M.D.
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Ilsong Memorial Head and Neck Thyroid Cancer Center, Kangdong Sacred Heart Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to:박민우, 서울시 강동구 성안로 150 (05355) 한림대학교 강동성심병원 일송두경부암센터 이비인후과
Tel: 02) 2240-2279, Fax: 02) 482-2279, E-mail: minusent@naver.com
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Dysphagia is a clinical condition that disrupts the normal swallowing mechanism. This affliction can negatively affect an individual’s quality of life as it impedes adequate eating, nutrition, and hydration. Oropharyngeal dysphagia is a highly prevalent condition and is usually caused by impairment of the complex and integrated pharyngeal and upper esophageal systems. There are several potential causes, including neurologic, myopathic, metabolic, inflammatory, autoimmune, infectious, structural, iatrogenic, and psychiatric diseases. The various anatomical problems in the oral cavity, pharynx, and esophagus can lead to oropharyngeal dysphagia. The hypopharynx is the subregion of the pharynx that prevents food from entering the larynx and transports it safely to the esophagus. The upper esophagus is an important anatomical region involved in swallowing, which allows foods and liquids to pass into the esophagus. Anatomical abnormalities of the hypopharynx and upper esophagus result in oropharyngeal dysphagia. In the current article, we discuss the various anatomical abnormalities of the hypopharynx and upper esophagus that lead to oropharyngeal dysphagia, while focusing on common anatomical problems.
Keywords: Dysphagia, Anatomy, Hypopharynx, Esophagus
연하는 소화와 호흡기를 지배하는 여러 신경과 근육들의 조화로운 조절에 의해 음식물을 구강으로부터 인두를 거쳐 식도로 안전하게 진행시키는 일련의 생리적 과정이다. 연하과정이 적절히 잘 이루어지기 위해서는 혀, 연구개, 인두, 후두, 식도의 해부학적 특성과 각 근육의 다양한 움직임이 조화롭게 이루어져야 하며, 이런 복잡한 일련의 과정의 문제가 생기면 연하장애가 발생한다1,2.
연하 장애의 원인은 기질적 또는 기능성, 중추성, 의인성 원인 등 다양하다2. 해부학적 이상 소견에 의해서도 연하장애가 발생할 수 있으며, 하인두에서 식도상부에 발생하는 해부학적 이상 소견 중 연하장애를 일으키는 질환으로는 경추 골극, 인두식도게실, 경부식도막 등을 고려할 수 있다. (Table 1) 본 종설에서는 연하곤란을 일으키는 하인두에서 식도상부에 생기는 대표적인 해부학적 이상 소견에 대한 진단과 치료방법에 대해서 논의하고자 한다.
Table 1 . Anatomical causes of dysphagia from hypopharynx to cervical esophagus.
| Mechanism | Causes |
|---|---|
| Intraluminal | Cervical esophageal web, Zenker’s diverticulum, Killian-Jamieson’s diverticulum, congenital anomaly |
| Extraluminal | Cervical osteophyte, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, tortuous carotid artery |
경추 골극은 강직성 척추염(ankylosing spondylitis), 추간골 연골증(intervertebral chondrosis), 변형성 척추증(spo-ndylosis deformans), 골연골종(osteochondroma), 미만성 특발성 골격골과다증(diffuse idiopathic skeletal hype-rostosis, DISH) 등으로 인해 발생한다3. 이런 경추 골극이 발생하는 이유로는 나이에 의한 퇴행성과 같은 특발성 원인과 척추수술과 같은 손상성 기전으로 생각하고 있다.
전방 경추 골극은 고령환자의 20-30%에서 발견될 정도로 흔한 소견이다4,5. 환자의 75%에서 전방 경추 골극과 같은 다양한 정도의 경추의 퇴행성 변화가 발생하는 것으로 보고되고 있다6. 경추 골극 발생의 주된 원인을 생각하는 미만성 특발성 척추 과증식성에 대한 국내 보고에 따르면, 50세 이상 인구 중 유병율은 2.9%이고, 나이에 따라 유병율은 증가하였으며, 남자에서 7배 더 많이 발생하는 것으로 보고하였다7. 경추골극에 대한 메타분석에서도 평균 발생연령은 68.9세이고 남녀비는 6.1:1로 보고하고 있으며8, 지역 간에 큰 차이는 없는 것으로 나타났다. 경추 골극은 대개 무증상인 경우가 많지만, 증상을 일으킬 경우에는 연하곤란이 가장 흔한 증상이다8. 발생위치와 심한 정도에 따라 연하곤란과 같은 소화기 증상이 나타날 수 있으며, 부종과 염증이 심한 경우에는 호흡곤란, 발성장애, 성대마비, 흡인성 폐렴, 폐쇄성 무호흡증 등의 다양한 호흡기계 증상을 일으킬 수 있다.
경추 골극은 경부 척추에 한 부위 또는 미만성으로 발생할 수 있으며, 경추 5-6번과 경추 6-7번에서 가장 흔하게 발생한다9. 이는 이 부위가 경추에서 가장 많은 하중과 운동성을 가지고 있기 때문인 것으로 생각한다.
경추 골극에 의한 연하곤란은 골극 발생부위가 경추 3-6번일 경우에 잘 발생한다. 후두개가 후두입구를 덮는 부위의 높이가 경추 3-5번이기 때문에 이 부위에 발생하는 경추 골극이 후두개의 폐쇄운동을 방해하여 흡인을 유발한다는 설명과 식도가 해부학적으로 윤상연골 부위에 고정되어 있는 해부학적 부위가 경추 4-6번 부위이기 때문에 이 부위에 발생하는 경추 골극이 기계적 자극을 일으키고 연조직 부종과 염증을 일으켜 윤상연두 개방을 방해하여 연하곤란이 발생한다는 설명이 있다10. 경추 골극의 크기가 클수록 연하곤란이 잘 발생하는 것으로 알려져 있으며, 비디오 투시 연하검사에서 경추 골극의 높이가 10 mm 이하일때는 흡인이 거의 없었으나 12-15 mm 이상일때는 임상적으로 명확한 인두폐쇄 소견을 보였다10.
가장 흔한 연하곤란 증상은 주로 고형의 음식을 먹을 때 악화되는 연하곤란이다. 경추 전방 골극을 가진 환자 중 연하곤란 이외에도 기도를 압박하여 호흡곤란과 애성, 발성곤란을 유발하기도 한다. 이는 인후부 점막의 부종에 의해서 발생하는 것으로 알려져 있으며 갑작스러운 호흡 곤란을 야기하는 경우 즉각적인 기관절개술을 필요로 한다11,12.
경부 단순방사선검사, 전산화단층촬영을 통해서 전방 골극을 진단할 수 있는데, 연하곤란을 일으키는 다른 원인들을 확인하고 경추 골극이 연하곤란에 미치는 영향을 판단하기 위해 후두내시경 검사, 자기공명영상, 비디오 투시 연하검사, 식도내압검사, 바륨식도조영술, 근전도검사, 상부위장관 내시경 등을 시행할 수 있다. 이러한 검사 소견과 환자의 증상 정도를 통해 치료의 방향 설정하게 된다. 후두내시경검사나 상부위장관 내시경검사에서 후인두벽에 부드럽게 돌출된 점막하 융기 소견을 관찰할 수 있으며,(Fig. 1A, B) 단순 방사선 사진상 경추의 전면의 골 융기 소견을 볼 수 있으며 식도조영술상 식도가 외부로부터 압박되어 좁아져 있는 소견을 관찰할 수 있다. 전산화단층촬영은 하인두나 식도의 종양 등과의 감별 진단에 도움을 주고, 척추의 전면의 석회화와 골화에 의한 식도의 변위와 압박 소견을 관찰하여 연하곤란과의 연관성을 확인하는데 유용하다.(Fig. 1C)
Figure 1. Laryngoscopy (A) and esophagogastroscopy (B) show posterior pharyngeal wall bulging with intact mucosa (arrow). Computed tomographic scan (C) show multiple bony osteophytes of anterior wall of C3-4 that compress hypopharynx and esophagus wall.
경추 골극의 치료에 대해서는 아직까지 정립된 방법은 없으며, 연하곤란을 호소하는 경추 골극 환자에 대한 수술적 치료에 대해서는 아직까지 논란이 있는 상태이다. 여러 연구에서 수술적 치료 효과를 보고하고 있으나3,8,13, 수술 후 부종, 후두신경손상 등과 같은 합병증 발생 등을 보고하고 있으며, 수술 후 연하곤란이 악화되는 증례에 대한 보고도 있다14,15.
증상이 심하지 않을 경우나 수술로 인한 이환율과 사망률이 높은 고령의 환자의 경우는 환자를 안심시키고 대증적인 치료로 식이습관을 조절하여 부드럽고 잘게 부수거나 걸러진 음식을 먹도록 하는 보존적 치료가 우선된다. 부드러운 음식형태의 식이조절과 함께 소염제, 스테로이드, 근이완제 및 항역류약물 등을 사용해 볼 수 있다. 특히 후두나 기관, 인두, 식도주위에 부종이나 염증이 동반된 일시적인 악화인 경우는 소염제나 항생제가 도움이 될 수 있다.
수술의 적응증은 약물치료나 보존적 연하치료에 반응하지 않는 환자 중 연하곤란으로 인한 심한 체중감소, 호흡곤란, 지속적 통증이 있을 때 고려할 수 있다. 수술 방법으로는 경부절개를 통한 전방경추접근법(anterior cervical app-roach)에 의한 골극 제거가 가장 전통적인 방법이다. 적절한 환자를 선택한다면, 수술 후 증상 호전을 보이는 경우는 70%-92%로 보고하고 있다8,13,16. 수술 후 비디오 투시 연하검사에서 유의한 연하기능 호전을 보였으며, 수술 후 윤상연골 후방의 내압이 감소되는 소견을 보여 수술이 연하기능에 도움을 주는 것으로 확인되었다16. 다만, 불완전한 수술적 절제로 인한 치료 실패의 위험성과 수년 후의 골극 재발은 수술적 치료를 시행할 때 유의해야 할 점이다13,17. 수술 결과에 영향을 미치는 여러 요소 중에서 나이가 가장 중요하였으며, 75세 이상의 나이는 나쁜 예후에 관련 있는 것으로 보고되어 수술 시 고려가 필요하다13.
최근에는 내시경적 수술을 통한 최소 침습 수술이나 경구강을 통한 경추골극 절제술이 소개되고 있다18-20. 특히 경추 1-2번에 해당하는 경추 골극은 경구강을 통한 절제가 좋은 대안으로 보고되고 있다21. 아직까지 많은 보고가 이루어지고 않으나, 이러한 수술의 장점은 합병증의 발생을 줄일 수 있다는데 있다22. 전통적인 전방경추접근법의 합병증의 발생 빈도는 5% 정도로 보고하고 있으며, 혈종이 가장 흔하며, 후두신경마비, 감염, 누공 형성 등을 보고하고 있다21.
인두식도게실은 하인두와 상부식도에 발생하는 게실로 크기나 양상에 따라 연하곤란을 유발할 수 있다23. 인두식도게실은 발생위치에 따라 젠커게실(Zenker’s diverticulum), 킬리안-자미손 게실(Killian-Jamieson diverticulum), 라이머 게실(Laimer’s deverticulum)로 분류된다24.(Fig. 2) 이중 젠커 게실(Zenker’s diverticulum)이 가장 흔한 형태이며, 킬리안 삼각(killian’s triangle)으로 알려진 하인두수축근과 윤상인두근육 사이의 근육이 약화된 부위를 통해 하인두 점막이 돌출되어 나오는 것을 말한다25. 점막과 점막하조직이 돌출되고 근육층은 포함되어 있지 않기 때문에 가성게실에 속한다. 발생기전에 대해서는 정확히 알려지지 않았으나 윤상인두기능의 부전이 주된 요인으로 생각되고 있다. 윤상인두부전으로 인해 연하시 내압의 증가하면 약한 부위의 윤상인두점막을 돌출되어 게실이 발생하는 것으로 추측하고 있다26,27. 대부분의 경우 젠커 게실은 좌측으로 돌출되는데 이는 경부식도의 좌측전위로 인한 소견으로 생각한다.
Figure 2. Anatomical illustration of pharyngoesophageal diverticulum (Zenker’s diverticulum, Killian-Jamieson diverticulum, Laimer’s diverticulum). IPM: inferior pharyngeal constrictor muscle, CPM: cricopharyneus muscle, CEM: circular esophageal muscle, LEM: longitudinal esophageal muscle.
젠커 게실은 남자가 여자에 비해 2-3배 많이 발생하고 60세에서 70세 사이에 호발한다. 평생유병율은 0.01%- 0.11%로 보고되고 있으며, 동양권보다는 미국과 북유럽과 같은 서양권에 보다 흔한 것으로 알려져 있다.
젠커 게실은 크기에 따른 Lahey, Morton, Van Overbeek 분류방법이 주로 사용되고 있다28. 대개 작은(1-2 cm 미만), 큰(3-4 cm 초과) 게실로 분류할 수 있으며, 대부분은 4 cm 미만에 해당한다29. 게실 크기가 클수록 더 많은 임상증상을 발생시키는 것으로 알려져 있다30.
인두식도게실의 임상양상으로는 연하곤란, 기침, 역류, 이물감이 가장 흔하다30. 식도이물감, 애성 및 연하장애가 점전적으로 진행하고 오랫동안 지속된 과거력이 있으며, 게실 내에 저류된 음식물이 자발적인 역류와 흡인증상을 보일 수 있고, 점차 진행되어 정상 식도를 누르므로 연하장애가 심해지고 폐쇄증상을 보일 수 있다. 내시경상 하인두의 점액저류소견이나 경부 촉진시 염발음이 나는 경우 의심해볼 수 있으며, 바륨식도조영술나 위식도내시경 검사를 통해서 확진한다. 다만 위식도내시경검사에서 상부식도괄약근 연축으로 인해 작은 게실을 놓치는 경우가 있으므로 주의가 필요하다. 식도내압검사는 인두게실 평가에 잘 사용하지 않는데, 이는 측정된 압력이 연하시 발생하는 상부식도괄약근의 압력과 구분되지 않을 때가 많기 때문이다. 게실의 조직학적 소견은 중층편평상피조직으로 이루어진 점막과 섬유화된 점막하조직소견이 흔하게 관찰되며 드물게 편평상피암종이 동반될 수 있다31.
2 cm 이하의 크기가 작은 무증상의 게실은 치료가 필요하지 않다. 고령 환자의 경우 연하곤란 및 흡인으로 인해 영양 상태가 좋지 않거나 호흡기능과 순환기능에 문제가 생길 경우 적극적인 치료가 필요하다. 한가지 주의할 점은 다른 게실과 달리 젠커게실의 치료에 있어 윤상인두근의 절개를 고려하는 것이 중요하다.이는 젠커게실의 발생위치가 윤상인두근의 상방으로 윤상인두근의 기능이상에 의해 유발되거나 동시에 동반된 경우가 흔하고 치료 후 흡인을 예방하고 연하기능을 향상시키는데 도움이 되기 때문이다.
전통적으로는 경부 절개를 통한 윤상인두근절개술 단독 혹은 게실절제술(diverticulectomy) 또는 게실고정술(diver-ticulopexy)을 함께 시행하였다. 수술 시 증가된 내압을 감소시키는 윤상인두근의 절개와 게실의 주머니 제거가 중요하다. 윤상인두근 절개만으로는 재발율이 높기 때문에 게실을 근본적으로 제거하는 수술과 함께 시행하는 것이 필요하다32. 최근에는 굴곡성 내시경적 수술 접근 방법이 선호되고 있으며, 레이저 및 클립고정 등을 이용한 식도와 게실사이의 벽을 절제 또는 절개하여 하나의 공간을 만드는 게실절개술(diverticulostomy)이 많이 시행되고 있다33,34. 수술 후 증상 개선은 윤상인두절개술과 함께 한 게실절제술의 경우, 90-100%로 보고되고 있으며, 내시경적 게실절개술은 94-100%로 보고하고 있으며, 재발율은 전통적인 게실절제술의 경우 2-33%, 내시경적 게실절개술의 경우는 0-47%로 보고하고 있어 연구결과마다 치료효과가 많은 차이를 보였다. 이는 수술기법이나 사용하는 도구에 따른 차이, 술자의 숙련도 등이 영향을 주고 있기 때문인 것으로 보인다. 전통적인 경부절개술과 내시경적 수술의 치료효과에 대한 메타분석에서는 전통적인 경부절개 방법이 재발율에서 유의하게 적은 것으로 보고하고 있다35. 합병증은 후두신경 손상, 출혈, 식도천공, 종격동염 등이 발생할 수 있으며 전통적인 방법에서는 4-47%, 내시경적 방법에서는 0-1%로 보고하고 있어 내시경적 수술 방법이 합병증 발생이 적은 것으로 보고되고 있다35,36. 전통적인 경부절개 게실절제술과 내시경적 게실절개술은 게실의 정도와 상태, 술자의 숙련도, 환자의 상태에 따라 적절히 선택하는 것이 필요하다.(Table 2) 또한 적절한 치료 후에도 인두식도게실이 재발하는 경우가 있으며, 특히 내시경적 절제 후 20개월 이상 추적관찰시 4-32%까지 재발율이 보고되고 있어 수술 후 추적관찰이 필요하며, 증상이 재발한 경우에는 재발에 대한 평가를 시행해야 한다27,34.
Table 2 . Pros and cons of different surgical methods of Zenker’s diverticulum.
| Open diverticulectomy with cricopharyngeal myotomy | |
| Pros | Good surgical result |
| Definite surgical removal | |
| Histopathologic evaluation | |
| Cons | Long operation time and hospital stay |
| Delayed oral diet | |
| Endoscopic diverticulotomy | |
| Pros | Short operation time and hospital stay |
| Fast oral diet | |
| Effective and safe procedure | |
| Cons | Difficult to apply in large diverticulum |
| Relatively higher risk of recurrence | |
| No histopathologic evaluation | |
경부식도막은 상부식도의 점막이나 점막하 조직이 얇고 부드러운 형태로 확장된 형태를 말한다. 일반적으로 정상적인 점막상피 및 고유층으로 구성되어 있으며 일부에서는 염증반응을 보여준다. 내강을 완전히 감싸는 형태는 드물며 대개 전벽에 외측벽으로 돌출되는 형태를 가진다. 식도 어느 곳에서 발생할 수 있으나 주로 식도 상부에 발생한다37. 환자의 대부분은 무증상이며 상부식도조영술을 시행한 환자의 5-15%에서 경부식도막이 관찰된다37. 사후 부검환자의 16% 환자에서 우연히 발견되었다는 보고도 있다. 5% 환자는 무증상인 형태로 발견되나 고형식을 먹을 때는 연하곤란을 느낄 수 있다. 막이 형성되는 원인과 임상적인 의미에 대해서는 논란이 있는 상태이다. 상부식도막이 철결핍성빈혈, 인두식도암과 연관되어 나타나는 소견을 플러머-빈슨 증후군(Plummer-Vinson syndrome) 또는 패터슨-켈리 증후군(Paterson-Kelly syndreome)이라고 한다38. 또한 드물게 celiac 병, 젠커게실, 이식편대숙주질환(graft- versushost disease), 위점막이형성이 경부식도막과 관련되어 있는 것으로 알려져 있다39-42.
하인두 부위인 이상와와 후두개곡에도 막이 존재할 수 있으며, 여기에 형성되는 막은 점막, 고유층, 혈관등으로 구성된다43. 이런 막은 이상와와 후두개곡 점막의 정상적인 변이의 일부로 간주된다. 이러한 하인두막은 대개 무증상인 형태로 발견되는 경우가 많으며 치료를 필요로 하지 않는다.
경부식도막은 대개 1-2 mm 너비의 하인두와 식도의 전벽을 따라 존재하고 외측을 따라 진행하며 환상으로 진행된 경우에는 링 모양의 형태를 띨 수 있다. 환상형태의 막과 같은 경우 심한 내강의 협착을 유발하여 연하곤란을 유발할 수 있다. 바륨조영검사시 부분폐쇄의 경우 막 주변부위의 확장소견 및 막 주변에서 조영제가 빠르게 흐르는 제트 현상을 관찰할 수 있다. 식도내시경 검사에서는 윤상연골 후방의 점막의 비대나 윤상인두근의 비대와 혼동할 수 있으므로 주의가 필요하다.
경부식도막으로 인한 연하장애가 발생시 치료 방법은 내시경적 식도확장술이 일차적으로 권유된다44. 이러한 내시경적 식도확장술은 재발의 위험 없이 안전하게 시행할 수 있는 치료 방법으로 소개되고 있다37,44.
하인두와 식도의 여러 질환들이 연하곤란을 일으킬 수 있고 특히 종양이 아닌 해부학적 기형이나 변형으로 인한 문제로도 연하곤란이 발생할 수 있다. 다만 질병이 진행하는 양상이 아니기에 치료에 있어 환자의 충분한 상담 후에 치료에 대한 장단점을 잘 이해하고 치료를 진행하는 것이 중요하다.
Table 1 . Anatomical causes of dysphagia from hypopharynx to cervical esophagus.
| Mechanism | Causes |
|---|---|
| Intraluminal | Cervical esophageal web, Zenker’s diverticulum, Killian-Jamieson’s diverticulum, congenital anomaly |
| Extraluminal | Cervical osteophyte, diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, tortuous carotid artery |
Table 2 . Pros and cons of different surgical methods of Zenker’s diverticulum.
| Open diverticulectomy with cricopharyngeal myotomy | |
| Pros | Good surgical result |
| Definite surgical removal | |
| Histopathologic evaluation | |
| Cons | Long operation time and hospital stay |
| Delayed oral diet | |
| Endoscopic diverticulotomy | |
| Pros | Short operation time and hospital stay |
| Fast oral diet | |
| Effective and safe procedure | |
| Cons | Difficult to apply in large diverticulum |
| Relatively higher risk of recurrence | |
| No histopathologic evaluation | |
2012; 2(2): 35-42
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