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J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(1): 34-47
Published online January 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.2023.13.1.005
© The Korean Dysphagia Society.
1Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, 2Department of Gerontology, AgeTech-Service Convergence Major, Graduate School of East-West Medical Science, Kyung Hee University, Yongin, 3Department of Rehabilitation Medicine, Myongji Hospital, Goyang, 4National Traffic Injury Rehabilitation Hospital, Yangpyeong, 5Department of Food and Nutrition, College of Human Ecology, Hanyang University, Seoul, 6Department of Nutrition, SMG-SNU Boramae Medical Center, Seoul, 7Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Objective: This study enrolls diverse hospitals and analyzes the differences in meal provision and nutrition management services for patients with dysphagia.
Methods: A nationwide survey was conducted by mail and mobile for 850 medical institutions, and data were collected from 217 hospitals. We analyzed the status of the dysphagia diet and nutrition management by considering the type of hospital.
Results: Among the hospitals surveyed, 167 (77%) provided texture-modified diets for dysphagia patients. The status of providing dysphagia diets and nutrition management for dysphagia differed depending on the institution. In particular, nutrition services for dysphagia patients in long-term care hospitals were poor. Difficulties in providing a dysphagia diet included the complexity of the cooking process, difficulty maintaining constant viscosity, difficulty in hygiene management, and low meal bills. Using commercial thickeners in cooking accounted for 72.5%, and only 41.9% of hospitals provided a commercial thickener with meals. Compared to the regular diet, the additional food cost to provide a single dysphagia diet meal was estimated to be 500-1,000 won. Based on a 5-point scale, we determined that the average scores for the importance and performance of nutrition management in patients with dysphagia were 4.29 and 3.19 points, respectively. Regardless of the type of hospital, performances of all the steps in the nutrition care process were significantly lower than their importance.
Conclusion: Several difficulties are encountered in meal provision and nutrition management for patients with dysphagia, including the burden of expenses and human resources. Thus, the medical fees for a dysphagia diet need to be reasonably increased. Moreover, national health insurance should additionally cover nutrition education for dysphagia patients.
Keywords: Dysphagia, Diet therapy, Food services, Viscosity, Hospitals
연하장애(dysphagia)는 뇌졸중 환자와 파킨슨병, 알츠하이머병 등의 신경 퇴행성 질환자1,2, 두경부암3이나 식도암 환자4 등에서 많이 발생하고, 신체적 노화가 일어나는 노년기에서도 광범위하게 발생한다2,5-7. 연하평가를 거쳐 연하장애 진단(질병코드: R13)을 받은 환자는 2015년 10,544명에서 해마다 증가하여 2021년에 23,123명으로 보고되었고8, 노인 인구의 증가에 따라 연하장애 환자는 점점 더 늘 것으로 예상된다.
연하장애는 삶의 질(quality of life)에 중대한 영향을 미치며9-11, 적절한 중재가 제 때에 이루어지지 않을 경우 영양불량과 탈수, 폐렴 등의 합병증을 초래할 수 있다7,12. 영양불량이 있는 입원 환자의 경우는 그렇지 않은 환자와 비교할 때 입원 기간이 길고 합병증의 위험과 사망률이 높기 때문에13,14 조기에 영양평가를 시행하고 적절한 영양중재를 시행하는 것이 매우 중요하다15,16.
영양불량 위험이 있을 때 경구영양 보충제를 추가로 섭취하는 것을 권장하며, 만약 연하장애가 있는 환자라면 장애의 정도에 따라 점도와 질감을 조절한 식사를 제공해야한다15,16. 이를 위해서는 음식을 조리한 후에 다지거나 가는 등 추가로 손질해야 하는 경우가 많고, 점도증진제를 이용하여 음식의 점도를 조절해야 한다. 이 때문에 연하장애식은 다른 치료식에 비해 조리공정이 복잡하고 추가적인 비용 및 인력이 필요하다. 골수 이식 후 제공하는 멸균식의 경우 멸균 조리공정에 대한 추가 비용이 식대수가에 반영되어 일반치료식보다 식대가 훨씬 높게 책정되어 있지만, 연하장애식은 일반적인 치료식 식대와 동일하게 책정되어 있다. 따라서, 의료기관 입장에서는 인력 및 비용의 부담 때문에 적절한 연하장애식을 제공하는 것에 어려움을 겪을 수 있다. 건강보험심사평가원의 입원환자 식대 수가개편 효과 분석 및 개선방안 마련을 위한 연구17에서는 의료기관의 식대 손익률은 해마다 적자 폭이 증가하고 있음을 보고하였고, 식사의 질적 수준을 유지하기 위해 적정수준의 영양사, 조리사 인력을 확보해야 함을 지적하였다.
한편, 연하장애 환자의 영양관리 업무에 대해 영양사들은 영양상담이 가장 중요한 업무라고 응답하였으나 실제 수행도는 가장 낮은 것으로 알려져 있다18. 영양사 인력 부족의 문제도 있지만, 연하장애 환자를 대상으로 한 교육 및 상담은 교육비를 받을 수 없는 현재의 보험 수가 기준도 문제가 될 수 있다. 우리나라에서는 표준화된 연하장애 환자를 위한 영양관리지침이 없고 연하장애식 제공이나 영양관리 현황에 대한 연구는 매우 부족한 실정이다. 요양병원 환자를 대상으로 연하장애식 제공에 대한 연구19와 서울∙경기지역 의료기관 영양사 대상으로 영양관리 수행에 대한 연구18가 있긴 하나, 전국의 의료기관을 대상으로 한 연구는 없다.
이에 본 연구는 전국의 의료기관을 대상으로 연하장애식 제공 및 영양관리 현황을 파악하고 의료기관 종별에 따른 차이를 분석하는 것을 목적으로 하였다. 본 연구를 통해 수집된 정보는 향후 연하장애식 식사 기준을 마련하고 식대 및 교육상담에 대한 의료보험 수가를 개정하거나 새롭게 책정할 때 중요한 기초자료가 될 것으로 기대하였다.
전국 의료기관의 대표성 확보를 위해 국내 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 요양병원으로 분류된 기관 중 총 850개 기관의 영양사를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 설문조사는 우편설문과 QR코드를 이용한 모바일 설문(Survey Monkey) 방식을 병행하였고 한국임상영양학회의 네트워크를 활용하여 의료기관의 참여를 독려하였다. 조사는 2021년 5월 17일부터 2021년 6월 30일까지 진행되었으며, 의료기관별 1부씩 배부된 850개의 설문지 중 유의미한 분석이 가능한 217개 기관(회수율 25.5%)의 데이터를 분석에 이용하였다.
설문지는 의료기관의 입원환자 영양관리와 관련된 선행연구18,20,21들을 참고하여 개발하였고, 임상영양사와 재활의학과 의사의 검토를 받아 의료기관의 상황에 적합하도록 수정보완하였다.
설문 조사 내용은 병원의 일반적 사항(병원 유형, 병상 수, 재활의학과 개설 여부, 급식운영 형태, 연하장애식 제공 유무, 연하장애 검사식 제공 여부 등)과 연하장애식을 제공하는 경우 연하장애식 현황(제공되는 연하장애식 식사 수, 영양관리기준, 단계, 연하장애식 제공을 위한 추가 비용과 시간, 연하장애식 제공 시 어려운 점, 점도증진제 사용 등), 영양관리 수행 현황(영양관리 수행 종류, 교육 내용 등), 설문에 응답한 영양사의 일반 정보(근무 경력, 임상영양사 자격증 여부, 연하장애 환자 교육 경험 여부 등)와 영양사가 인지한 연하장애 환자의 영양관리 시 장애 요인, 영양관리과정(nutrition care process, NCP)20 각 단계별 수행내역에 대한 중요도와 수행도 수준으로 구성하였다. 영양관리 시 느끼는 어려운 점에 대해서는 ‘매우 그렇지 않다(1점)’-‘매우 그렇다(7점)’로 평가하였고, 중요도는 해당 업무에 대해 ‘전혀 중요하지 않다(1점)’-‘매우 중요하다(5점)’로, 수행도는 ‘전혀 수행하지 않는다(1점)’-‘항상 수행한다(5점)’로 평가하였다.
전국 주요병원 조사를 통해 총 217개 병원의 자료를 수집하였고, 이중 연하장애식을 제공하는 167개 병원은 기관 종별에 따라 상급종합병원(37개), 종합병원(81개), 병원(25개). 요양병원(24개)으로 나누어 연하제공식 현황에 대해 분석하였다.(Fig. 1) 연하장애 환자의 영양관리 현황과 영양관리에 대한 중요도 및 수행도 수준은 217개 병원의 자료를 이용하여 분석하였다. 본 연구는 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 얻었다(E- 2101-137-1191).
Figure 1. Hospital survey response rate and number of hospitals.
모든 변수에 대해 빈도, 백분율, 평균 등의 기술통계량을 산출하였고, 범주형 변수는 카이제곱 검정(Chi-square test)을, 연속형 변수에 대해 정규분포 여부 확인 후 정규분포가 아닌 경우는 Mann Whitney U-test (2그룹 비교) 또는 Kruskal-Wallis H test (3 그룹이상 비교)를 이용하였다. Kruskal- Wallis H test 결과 유의미한 차이가 있는 경우 stepwise step-down 방법으로 사후검증 하였다. 연하장애 환자의 영양관리 관련 수행도와 중요도의 점수 차이는 Wilcoxon signed rank test로 분석하였다. 모든 통계 분석에는 IBM SPSS (Statistical Package of the Social Science, Version 23.0)를 이용하였다.
전체 조사 병원 217개의 평균 병상수는 449.4개로, 상급종합병원이 1,109.8개로 가장 많았고 병원이 140.2개로 가장 적었다. 재활의학과의 평균 운영율은 71.9%로 나타났으나 요양병원의 경우 36.1%로 가장 낮았다. 급식 운영형태는 직영운영 68.2%, 위탁운영 31.8%였고 상급종합병원은 위탁운영이 더 많은 반면, 종합병원, 병원, 요양병원은 직영운영 비율이 월등히 높았다.(Table 1)
Table 1 . General characteristics in hospitals.
| Variables | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| The number of beds | 449.4±400.1 | 1109.8±453.6a | 426.8±202.2b | 140.2±82.9c | 203.3±95.8d | <.001 |
| The presence of the department of rehabilitation medicine | ||||||
| Yes | 156 (71.9) | 37 (100.0) | 78 (77.2) | 28 (65.1) | 13 (36.1) | <.001 |
| No | 61 (28.1) | 0 (0.0) | 23 (22.8) | 15 (34.9) | 23 (63.9) | |
| Foodservice operation type | ||||||
| Direct operation | 148 (68.2) | 15 (40.5) | 63 (62.4) | 35 (81.4) | 35 (97.2) | <.001 |
| Contracted operation | 69 (31.8) | 22 (59.5) | 38 (37.6) | 8 (18.6) | 1 (2.8) | |
| Provision of dysphagia diet* | ||||||
| Yes | 167 (77.0) | 37 (100.0) | 81 (80.2) | 25 (58.1) | 24 (66.7) | <.001 |
| No | 48 (22.1) | 0 (0.0) | 20 (19.8) | 18 (41.9) | 10 (27.8) | |
| Reason for not provided (n=48) | ||||||
| The absence of the patients with dysphagia | 31 (64.6) | 0 (0.0) | 15 (75.0) | 13 (72.2) | 3 (30.0) | .001 |
| Not being requested by the medical department | 22 (45.8) | 0 (0.0) | 11 (55.0) | 8 (44.4) | 3 (30.0) | .063 |
| Lack of human resources | 15 (31.3) | 0 (0.0) | 8 (40.0) | 4 (22.2) | 3 (30.0) | .266 |
| Lack of space to prepare | 11 (22.9) | 0 (0.0) | 5 (25.0) | 3 (16.7) | 3 (30.0) | .376 |
| Complicated and difficult to manage | 8 (16.7) | 0 (0.0) | 2 (10.0) | 3 (16.7) | 3 (30.0) | .045 |
| Low meal cost | 5 (10.4) | 0 (0.0) | 1 (5.0) | 2 (11.1) | 3 (30.0) | .222 |
| Etc. | 2 (4.2) | 0 (0.0) | 1 (5.0) | 1 (5.6) | 3 (30.0) | .657 |
| Whether or not to conduct a test diet for dysphagia | ||||||
| Yes | 112 (51.6) | 31 (83.8) | 63 (62.4) | 16 (37.2) | 2 (5.6) | <.001 |
| No | 105 (48.4) | 6 (16.2) | 38 (37.6) | 27 (62.8) | 34 (94.4) |
Data represented as mean±standard deviation and number (%).
Analysis method: Chi-square test (number), Kruskal-Willis H test (mean±standard deviation).
a-dNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*Two hospitals were excluded because they provided unclear answers.
연하장애식을 제공하는 병원은 167개(77.0%)이었고, 상급종합병원 100%, 종합병원 80.2%, 병원 58.1%, 요양병원 66.7%로 의료기관 종별에 따라 유의적인 차이가 있었다(P<.001). 연하장애식을 제공하지 않는 사유로는 대상환자가 거의 없어서(64.6%), 진료과에서 특별히 요청하지 않아서(45.8%), 준비인력이 부족해서(31.3%), 연하장애식을 조리할 공간 및 기기가 부족해서(22.9%), 연하장애식 관리가 너무 복잡하고 힘들어서(16.7%), 식재료비/인건비에 비해 식대가 너무 낮아서(10.4%) 등의 순으로 응답하였다. 또한 병원 자체에서 연하곤란검사를 진행하며 검사식을 제공하는 기관은 51.6%, 제공하지 않는 기관이 48.4%였으며 특히 요양병원에서 검사식을 제공하는 곳은 5.6%에 불과하였다.(Table 1)
연하장애식을 제공하는 167개 병원의 구체적인 식사서비스 내용의 조사결과는 Table 2와 같다. 한 끼에 제공되는 연하장애식 식사 수는 평균 14.8식이었고, 요양병원이 31.4식으로 가장 많았다. 종합병원은 8.4식으로 다른 의료기관에 비해 유의적으로 적게 제공하고 있었다. 연하장애식을 제공하는 병원 167개 중 149개(89.2%) 병원에서 영양기준량이 설정되어 있다고 답하였다. 단계분류 기준은 고령친화식품 한국산업표준(Korea Standard, KS)22 (37.7%), 병원 자체 기준(19.8%), 미국영양사협회 기준(National Dysphagia Diet, NDD)23 (13.8%), 국제 연하장애식 표준화 협회 기준(International Dysphagia Diet Standardization Initia-tive, IDDSI)24,25 (9.0%), 일본 유니버셜푸드 기준(Universal Design Food, UDF)26 (6.6%) 순이었고, 단계분류 기준을 따르지 않아 ‘없음’으로 응답한 비율은 13.2%였다.(Table 2) 표에 제시하지 않았지만, 이 중 ‘병원 자체 기준’이라고 응답한 기관에서 연하장애식 단계 구분은 3단계(72.7%)가 가장 많았다.
Table 2 . Comparison of meal service status between hospitals serving dysphagia diet.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Number of dysphagia diet provided per meal | 14.8±18.0 | 17.5±13.5a | 8.4±7.3b | 15.9±11.7a | 31.4±35.6a | <.001 |
| Whether the nutrition standard is set or not | ||||||
| Yes | 149 (89.2) | 37 (100.0) | 78 (96.3) | 15 (60.0) | 19 (79.2) | .003 |
| No | 18 (10.8) | 0 (0.0) | 3 (3.7) | 10 (40.0) | 5 (20.8) | |
| The criteria for stage classification | ||||||
| KS | 63 (37.7) | 16 (43.2) | 31 (38.3) | 8 (32.0) | 8 (33.3) | .007 |
| Hospital’s own | 33 (19.8) | 8 (21.6) | 12 (14.8) | 6 (24.0) | 7 (29.2) | |
| NDD | 23 (13.8) | 10 (27.0) | 11 (13.6) | 2 (8.0) | 0 (0.0) | |
| IDDSI | 15 (9.0) | 1 (2.7) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 0 (0.0) | |
| UDF | 11 (6.6) | 2 (5.4) | 7 (8.6) | 0 (0.0) | 2 (8.3) | |
| Don’t exist | 22 (13.2) | 0 (0.0) | 9 (11.1) | 6 (24.0) | 7 (29.2) | |
| The main recipe for dysphagia | ||||||
| Cooking at the hospital | 140 (83.8) | 33 (89.2) | 68 (84.0) | 22 (88.0) | 17 (70.8) | |
| Using commercial products | 3 (1.8) | 0 (0.0) | 2 (2.5) | 0 (0.0) | 1 (4.2) | .534 |
| Using some commercial products | 24 (14.4) | 4 (10.8) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 6 (25.0) | |
| Difficulties in providing a dysphagia diet (1-6 ranking)* | ||||||
| Complicated cooking process | 2.7±1.5 | 2.8±1.6 | 2.7±1.4 | 2.4±1.6 | 2.9±1.6 | .740 |
| Viscosity maintenance difficulty | 2.7±1.5 | 2.7±1.4 | 2.7±1.6 | 2.9±1.6 | 2.8±1.5 | .740 |
| Hygiene management difficulty | 3.2±1.4 | 3.2±1.5 | 3.3±1.4 | 3.3±1.1 | 2.9±1.6 | .747 |
| Low meal costs | 3.7±1.7 | 3.9±1.6 | 3.7±1.8 | 3.5±1.6 | 3.3±1.8 | .621 |
| Low meal compliance | 4.2±1.5 | 4.2±1.5 | 4.1±1.6 | 4.2±1.5 | 4.6±1.0 | .740 |
| Impossible to charge simultaneous diets of tube feeding and dysphagia | 4.6±1.6 | 4.2±1.9 | 4.7±1.5 | 4.7±1.8 | 4.6±1.6 | .836 |
| Additional food costs per one patient with dysphagia** | ||||||
| <500 won | 16 (9.6) | 3 (8.1) | 7 (8.6) | 2 (8.0) | 4 (16.7) | |
| 500-1,000 won | 70 (41.9) | 13 (35.1) | 36 (44.4) | 13 (52.0) | 8 (33.3) | |
| 1,000-2,000 won | 51 (30.5) | 12 (32.4) | 24 (29.6) | 5 (20.0) | 10 (41.7) | .667 |
| 2,000-3,000 won | 23 (13.8) | 8 (21.6) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 1 (4.2) | |
| >3,000 won | 7 (4.2) | 1 (2.7) | 3 (3.7) | 2 (8.0) | 1 (4.2) | |
| Additional time per one meal for patients with dysphagia (min)*** | 38.3±22.1 | 45.4±26.5 | 35.6±19.5 | 39.4±25.3 | 32.2±18.1 | .137 |
Data represented as mean±standard deviation and number (%).
KS: Korea Standard, NDD: National Dysphagia Diet, IDDSI: International Dysphagia Diet Standardization Initiative, UDF: Universal Design Food.
Analysis method: Chi-square test (number), Kruskal-Wallis H test (mean±standard deviation).
a,bNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*The difficulties of providing dysphagia diet are listed in the 1st to 6th order (The smaller the ranking, the more difficult it is).
**Compared to regular diet, additional food cost per one patient with dysphagia including thickener.
***Compared to regular diet, additional time required to provide one meal for patients with dysphagia (e.g., time required for meal planning, separate cooking, washing cookware, etc.).
연하장애식 조리는 병원에서 직접 조리하는 경우가 83.8%로 대다수를 차지하였으며 연하장애용 상업용 제품을 일부만 이용하는 경우는 14.4%에 그쳤다. 연하장애식 제공 시 어려운 점을 1-6순위로 나열하였을 때 ‘복잡한 조리 과정(2.7±1.5)’과 ‘일정한 점도 유지의 어려움(2.7±1.5)’이 가장 어려운 점으로 꼽혔고, 다음으로는 ‘다지거나 가는 조리 공정으로 인한 위생관리의 어려움(3.2±1.4)’, ‘낮은 식대(3.7±1.7)’, ‘낮은 식사 순응도(4.2±1.5)’, ‘경관식과 연하장애식의 식대 동시청구 불가(4.6±1.6)’ 순이었고, 연하장애식을 제공하며 겪는 어려움 순위는 종별로 비슷한 양상을 보였다. 연하장애식 제공을 위해 일반식에 대비 추가로 필요한 식재료비는 500-1,000원(41.9%), 1,0002,000원(30.5%) 이라고 답한 곳이 가장 많았다. 이 중 상급종합병원과 종합병원, 일반병원에서는 ‘500원-1,000원 미만’으로 응답한 기관이 많았고, 요양병원은 ‘1,000원 이상-2,000원 미만’이라고 가장 많이 응답했다.(Table 2)
일반식과 비교할 때 연하곤란식 1끼 제공을 위해 추가로 필요한 시간(식사구성, 별도조리, 조리기구 세척 등)은 평균 38.3분이며 상급종합병원 45.4분, 종합병원 35.6분, 병원 39.4분, 요양병원 32.2분으로 조사되었다.(Table 2)
상업용 점도증진제 사용 여부는 전체 72.5%가 사용한다고 답하였으나 상급종합병원(83.8%)에 비해 일반병원(56.0%)과 요양병원(45.8%)은 상대적으로 사용 비율이 낮았다. 미사용 사유로는 ‘비용과 인력의 부담(43.5%)’, ‘음식(예, 미음)을 통한 조절상태 만족함(28.3%)’, ‘사용 필요성을 못 느껴서(15.2%)’라고 응답하였다. 요양병원에서 상업용 점도조절제를 사용하지 않는다고 답한 병원의 61.5%가 ‘비용 및 인력이 부담되어서’라고 답하여 요양병원에서 추가 비용에 대한 부담을 크게 느끼는 것으로 나타났다.
연하장애식 제공에서 일관성 있는 점도 유지가 가능하다는 비율은 65.3%에 그쳤는데, 사유로는 ‘점도조절을 하는 사람이 매번 바뀌어서’가 75.9%로 가장 높았으며, ‘음식에 따라 사용량이 달라서(44.8%)’, ‘쉽게 따라 할 가이드 라인이 없어서(37.9%)’ 등의 순으로 응답하였다. 식사를 제공하면서 별도로 점도조절제를 제공하는 경우는 41.9% 밖에 되지 않았고 특히, 요양병원의 경우에는 25%만 제공하고 있었다.(Table 3)
Table 3 . Comparison of viscosity control management status between hospitals serving dysphagia diet.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Use of commercial thickener | ||||||
| Yes | 121 (72.5) | 31 (83.8) | 65 (80.2) | 14 (56.0) | 11 (45.8) | .001 |
| No | 46 (27.5) | 6 (16.2) | 16 (19.8) | 11 (44.0) | 13 (54.2) | |
| The reason of not use (total n=46) | ||||||
| Burden of expenses | 20 (43.5) | 3 (50.0) | 6 (37.5) | 3 (27.3) | 8 (61.5) | .001 |
| Satisfied with control through food | 13 (28.3) | 1 (16.7) | 6 (37.5) | 6 (54.3) | 0 (0.0) | |
| Don’t need it | 7 (15.2) | 1 (16.7) | 1 (9.1) | 1 (9.1) | 4 (30.8) | |
| Use it individually | 3 (6.5) | 0 (0.0) | 1 (9.1) | 1 (9.1) | 1 (7.7) | |
| Can’t control viscosity | 2 (4.3) | 1 (16.7) | 1 (9.1) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | |
| Hard to use | 1 (2.2) | 0 (0.0) | 1 (9.1) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | |
| Can maintain viscosity consistently | ||||||
| Yes | 109 (65.3) | 25 (67.6) | 53 (65.4) | 17 (68.0) | 14 (58.3) | .878 |
| No | 58 (34.7) | 12 (32.4) | 28 (34.6) | 8 (32.0) | 10 (41.7) | |
| Problem that can’t be kept constant (total n=58/duplicate answer) | ||||||
| The person who controls viscosity changes every time | 44 (75.9) | 8 (66.7) | 23 (82.1) | 6 (75.0) | 7 (70.0) | .718 |
| The amount of use varies depending on the food | 26 (44.8) | 8 (66.7) | 11 (39.3) | 2 (25.0) | 5 (50.0) | .257 |
| Don’t have a guideline to follow easily | 22 (37.9) | 3 (25.0) | 12 (42.9) | 2 (25.0) | 5 (50.0) | .507 |
| Never been trained on viscosity control | 12 (20.7) | 0 (0.0) | 7 (25.0) | 2 (25.0) | 3 (30.0) | .254 |
| Each product uses a different amount | 8 (13.8) | 1 (8.3) | 3 (10.7) | 1 (12.5) | 3 (30.0) | .433 |
| Etc. | 11 (19.0) | 2 (16.7) | 4 (14.3) | 3 (37.5) | 2 (20.0) | .525 |
| Whether thickeners are provided separately when meals are provided | ||||||
| Yes | 70 (41.9) | 20 (54.1) | 12 (48.0) | 12 (48.0) | 6 (25.0) | |
| No | 97 (58.1) | 17 (45.9) | 13 (52.0) | 13 (52.0) | 18 (75.0) | .131 |
Data represented as number (%).
Analysis method: Chi-square test.
연하장애 환자에게 수행하고 있는 영양관리 종류로는 치료식 설명(85.0%), 영양검색(83.8%), 식사순회(76.6%), 영양불량 위험관리(65.3%), 교육 및 상담(55.1%), 영양집중지원(40.1%)이었고 그 중 치료식 설명(P<0.05)과 영양집중지원(P<0.001)에서 기관별로 유의한 차이를 보였다. 연하장애 환자 및 보호자를 위한 교육 및 상담을 시행하는 기관은 전체의 55.1%로, ‘연하곤란 식사원칙 및 식사요령(97.8%)’, ‘섭취 시 주의사항(96.7%)’, ‘권장식품 및 주의식품(85.8%)’에 대한 교육을 시행하고 있었으며 교육 내용에 있어서 의료기관에 따른 차이는 없었다.(Table 4)
Table 4 . Comparison of nutritional management status between hospitals.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| The types of nutritional management performed | ||||||
| Explanation of therapeutic diet | 142 (85.0) | 35 (94.6) | 72 (88.9) | 20 (80.0) | 15 (62.5) | .003 |
| Nutritional screening | 140 (83.8) | 29 (78.4) | 66 (81.5) | 22 (88.0) | 23 (95.8) | .260 |
| Meal rounding | 128 (76.6) | 26 (70.3) | 61 (75.3) | 21 (84.0) | 20 (83.3) | .517 |
| Malnutrition risk management | 109 (65.3) | 29 (78.4) | 53 (65.4) | 11 (44.0) | 16 (66.7) | .050 |
| Education and counseling | 92 (55.1) | 24 (64.9) | 43 (53.1) | 16 (64.0) | 9 (37.5) | .147 |
| Nutritional support | 67 (40.1) | 23 (62.2) | 38 (46.9) | 0 (0.0) | 6 (25.0) | <.001 |
| The institutions provided education for patients with dysphagia and guardians | ||||||
| Yes | 92 (55.1) | 24 (64.9) | 43 (53.1) | 16 (64.0) | 9 (37.5) | .147 |
| No | 75 (44.9) | 13 (35.1) | 38 (46.9) | 9 (36.0) | 15 (62.5) | |
| The content of education (for the institutions providing education, total n=92/duplicate answer) | ||||||
| Principles and tips | 90 (97.8) | 24 (100.0) | 42 (97.7) | 15 (93.8) | 9 (100.0) | .179 |
| Cautions for eating | 89 (96.7) | 24 (100.0) | 43 (100.0) | 14 (87.5) | 8 (88.9) | .116 |
| Recommended foods and cautionary foods | 79 (85.8) | 23 (95.8) | 37 (86.0) | 11 (68.8) | 8 (88.9) | .148 |
| Diet composition | 59 (64.1) | 17 (70.8) | 30 (69.8) | 6 (37.5) | 6 (66.7) | .216 |
| Introduction of food related to dysphagia | 59 (64.1) | 17 (70.8) | 30 (69.8) | 7 (43.8) | 5 (55.6) | .193 |
| Etc. | 11 (12.0) | 2 (8.3) | 7 (16.3) | 2 (12.5) | 0 (0.0) | .491 |
Data represented as number (%).
Analysis method: Chi-square test.
연하장애 환자의 영양관리 시 어려운 점으로는 ‘연하장애식에 대한 보호자와 간병인의 인식이 부족하다’, ‘조리종사원의 연하장애식 조리에 대한 이해가 부족하다’, ‘연하장애식사 관리에 대한 구체적인 지침 없어 어렵다’, ‘연하장애 환자를 위한 교육상담 시간 및 기회가 부족하다’는 항목의 점수가 높아 장애요인으로 작용함을 알 수 있었다. 병원 유형별 차이를 보면, ‘연하곤란식사 관리에 대한 구체적인 지침이 없어 어렵다’, ‘영양사의 연하장애 환자 식사 관리 경험과 인식이 부족하다’, ‘조리종사원의 연하장애식 조리에 대한 이해가 부족하다’, ‘연하장애 환자 관련 조사 및 자료관리에 드는 시간이 부담된다’ 는 항목은 상급종합병원에 비해 그 외 의료기관에서 더 큰 어려움을 겪는 것으로 나타났다.(Table 5)
Table 5 . Obstacle factors for the nutritional management of patients with dysphagia by hospital.
| Statement | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. It is difficult because there are no specific guidelines for managing a dysphagia diet | 4.94±1.68 | 4.19±1.65a | 5.10±1.67b | 5.02±1.63b | 5.22±1.64b | .015 |
| 2. Dietitians lack experience and awareness of diet management for patients with dysphagia | 4.43±1.68 | 3.38±1.50a | 4.45±1.71b | 4.79±1.47b | 5.03±1.56b | <.001 |
| 3. Cooking staffs lack understanding of cooking for dysphagia | 5.02±1.57 | 4.35±1.72a | 5.22±1.51b | 4.81±1.65a,b | 5.39±1.25b | .017 |
| 4. It is burdensome to investigate and manage data related to patients with dysphagia | 4.16±1.57 | 4.19±1.51a,b | 4.30±1.57a | 3.56±1.56b | 4.47±1.54a | .049 |
| 5. There are insufficient opportunities and time for educational counseling for patients with dysphagia | 4.90±1.43 | 4.60±1.30 | 4.99±1.49 | 4.70±1.47 | 5.22±1.31 | .156 |
| 6. There is a lack of awareness of the guardians or caregivers about the importance of dysphagia diet | 5.18±1.46 | 5.03±1.24 | 5.36±1.39 | 4.67±1.71 | 5.42±1.44 | .051 |
| 7. Patients with dysphagia have low compliance with dysphagia diet | 4.72±1.39 | 4.54±1.43 | 5.00±1.35 | 4.35±1.46 | 4.56±1.27 | .077 |
| 8. It is difficult to control external food brought from home by dysphagia patients and guardians | 4.72±1.71 | 4.27±1.35 | 4.67±1.84 | 5.00±1.65 | 5.00±1.67 | .103 |
| 9. It is difficult to cooperate with other departments such as doctors, nurses, occupational therapists, etc | 3.70±1.69 | 3.49±1.28 | 3.90±1.75 | 3.30±1.75 | 3.86±1.76 | .231 |
1=It’s not like that at all, 2=Not very much so, 3=It’s kind of don’t like that, 4=It’s normal, 5=It’s kind of like that, 6=That’s right, 7=Very much so.
Analysis method: Kruskal-Wallis H test.
a,bNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
병원별로 연하장애 환자를 위한 영양관리 중요도와 수행도를 분석해 보았을 때 중요도 점수는 전체 평균 4.29점, 수행도 전체 평균은 3.19점으로 영양관리과정의 모든 영역과 영양관리 업무 항목에서 중요도에 비해 수행도 점수가 유의적으로 낮았다(P<0.001).(Table 6)
Table 6 . Importance and performance of nutritional management for patients with dysphagia by hospital.
| Task | P-value1 | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value2 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nutrition assessment | ||||||||
| Reforming nutritional screening | Importance | <.001 | 4.34±0.87 | 4.61±0.69a | 4.42±0.80a,b | 4.07±1.05b | 4.17±0.92a,b | .023 |
| Performance | 3.43±1.34 | 4.03±1.0a | 3.40±1.32b | 3.03±1.44b | 3.29±1.42b | .017 | ||
| Collecting and evaluating food and nutrition-related data | Importance | <.001 | 4.37±0.85 | 4.53±0.65 | 4.45±0.82 | 4.14±0.98 | 4.23±0.88 | .091 |
| Performance | 3.22±1.12 | 3.53±1.08a | 3.23±1.09a,b | 2.79±1.13b | 3.32±1.11a,b | .044 | ||
| Checking medical data | Importance | <.001 | 4.23±0.90 | 4.36±0.93 | 4.28±0.90 | 4.12±0.89 | 4.06±0.87 | .199 |
| Performance | 3.14±1.25 | 3.56±1.21 | 3.18±1.26 | 2.87±1.08 | 2.87±1.08 | .061 | ||
| Checking the physical symptoms | Importance | <.001 | 4.46±0.78 | 4.64±0.59 | 4.51±0.83 | 4.29±0.81 | 4.37±0.77 | .094 |
| Performance | 3.39±1.15 | 3.53±1.23 | 3.36±1.12 | 3.21±1.10 | 3.55±1.21 | .464 | ||
| Checking the gender, personal life habits, and past history | Importance | <.001 | 3.97±0.94 | 3.86±0.93 | 4.08±0.93 | 3.93±0.87 | 3.80±1.02 | .315 |
| Performance | 3.23±1.16 | 3.42±1.23 | 3.22±1.15 | 3.13±1.17 | 3.16±1.16 | .725 | ||
| Determining the nutritional requirements | Importance | <.001 | 4.35±0.84 | 4.53±0.77 | 4.41±0.85 | 4.14±0.87 | 4.23±0.81 | .056 |
| Performance | 3.31±1.22 | 3.69±1.33a | 3.36±1.22a,b | 2.87±1.10b | 3.26±1.10a,b | .026 | ||
| Documenting nutrition assessment | Importance | <.001 | 4.31±0.82 | 4.58±0.69a | 4.40±0.77a,b | 4.17±0.79b,c | 3.91±0.98c | .002 |
| Performance | 3.40±1.26 | 3.72±1.28 | 3.41±1.23 | 3.05±1.34 | 3.42±1.20 | .157 | ||
| Nutrition diagnosis | ||||||||
| Deriving a nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.29±0.86 | 4.58±0.77a | 4.36±0.86a,b | 4.15±0.79b,c | 3.97±0.89c | .002 |
| Performance | 3.19 ±1.23 | 3.56±1.30 | 3.20±1.24 | 2.90±1.26 | 3.10±0.98 | .117 | ||
| Determining priorities of nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.27±0.83 | 4.42±0.81 | 4.33±0.83 | 4.12±0.84 | 4.09±0.82 | .099 |
| Performance | 3.11±1.24 | 3.42±1.32 | 3.12±1.22 | 2.88±1.28 | 3.03±1.11 | .288 | ||
| Documenting nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.26±0.83 | 4.47±0.77a | 4.36±0.80a | 4.07±0.82b | 3.97±0.89b | .011 |
| Performance | 3.14±1.27 | 3.64±1.36 | 3.14±1.27 | 2.90±1.24 | 2.87±1.06 | .038 | ||
| Nutrition intervention | ||||||||
| Planning nutrition intervention | Importance | <.001 | 4.30±0.82 | 4.56±0.73a | 4.46±0.75a | 4.00±0.86b | 3.97±0.89b | <.001 |
| Performance | 3.14±1.26 | 3.67±1.31a | 3.19±1.27a,b | 2.77±1.16b | 2.87±1.12b | .009 | ||
| Managing diet prescriptions for nutritional recommendations | Importance | <.001 | 4.43±0.76 | 4.47±0.77a,b | 4.60±0.62a | 4.24±0.85b | 4.14±0.85b | .006 |
| Performance | 3.33±1.25 | 3.69±1.19 | 3.37±1.31 | 3.10±1.19 | 3.06±1.15 | .108 | ||
| Inspecting and adjusting meal setting and menu | Importance | <.001 | 4.41±0.75 | 4.56±0.61a,b | 4.56±0.66a | 4.14±0.87b | 4.17±0.82b | .004 |
| Performance | 3.74±1.15 | 3.94±1.04 | 3.73±1.23 | 3.59±1.12 | 3.71±1.07 | .566 | ||
| Conducting nutrition counseling for patients and their guardians | Importance | <.001 | 4.34±0.77 | 4.50±0.61a | 4.51±0.72a | 4.05±0.88b | 4.09±0.78b | .001 |
| Performance | 3.13±1.16 | 3.64±0.99a | 3.11±1.13b | 2.95±1.26b | 2.81±1.17b | .013 | ||
| Conducting nutrition education for patients and their guardians | Importance | <.001 | 4.32±0.77 | 4.56±0.69a | 4.51±0.69a | 3.98±0.81b | 3.97±0.80b | <.001 |
| Performance | 3.01±1.24 | 3.50±1.11 | 2.97±1.23 | 2.95±1.26 | 2.69±1.28 | .057 | ||
| Documenting nutritional support | Importance | <.001 | 4.25±0.84 | 4.56±0.73a | 4.40±0.75a | 3.88±0.86b | 3.91±0.89b | <.001 |
| Performance | 3.08±1.34 | 3.75±1.02a | 3.13±1.35b | 2.74±1.35b | 2.55±1.29b | .001 | ||
| Nutrition monitoring and evaluation | ||||||||
| Monitoring the nutritional status | Importance | <.001 | 4.36±0.74 | 4.47±0.70a,b | 4.52±0.63a | 4.05±0.88b | 4.14±0.73b | .002 |
| Performance | 3.06±1.19 | 3.44±1.11 | 3.05±1.21 | 2.87±1.17 | 2.90±1.22 | .195 | ||
| Monitoring the nutrition intervention process | Importance | <.001 | 4.24±0.78 | 4.44±0.69a | 4.46±0.64a | 3.86±0.81b | 3.86±0.88b | <.001 |
| Performance | 2.90±1.14 | 3.28±1.06a | 2.96±1.19a,b | 2.62±1.07a,b | 2.61±1.02b | .039 | ||
| Evaluating the results of nutrition intervention | Importance | <.001 | 4.21±0.83 | 4.39±0.80a | 4.38±0.77a | 3.83±0.85b | 4.00±0.84b | <.001 |
| Performance | 2.83±1.13 | 3.25±1.05 | 2.82±1.21 | 2.59±1.07 | 2.68±0.94 | .088 | ||
| Documenting nutrition monitoring and evaluation | Importance | <.001 | 4.18±0.84 | 4.33±0.83a | 4.40±0.70a | 3.74±0.89b | 3.91±0.92b | <.001 |
| Performance | 2.85±1.17 | 3.22±0.96 | 2.89±1.17 | 2.64±1.14 | 2.55±0.99 | .058 | ||
| Total | Importance | <.001 | 4.29±0.67 | 4.47±0.59a | 4.41±0.61a | 4.05±0.70b | 4.05±0.72b | .001 |
| Performance | 3.19±0.96 | 3.57±0.89a | 3.19±0.97b | 2.96±0.99b | 3.04±0.90b | .019 | ||
Importance 1=It’s not important at all, 2=It’s not that important, 3=It’s normal, 4=It’s important, 5=Very important.
Performance 1=Can’t carry it out at all, 2=Can’t carry it out, 3=It’s normal, 4=Usually carry it out, 5=Always carry it out.
a-cNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
P-value1: Comparison of the difference between importance and performance (Wilcoxon Signed-Rank test).
P-value2: Comparison of the difference among 4 groups (Kruskal-Wallis H test).
연하장애 환자 영양관리 시 가장 중요하게 생각하는 항목은 ‘신체증상 자료 점검하기(삼킴능력, 호흡능력, 수화상태, 영양불량 등)’로 4.46점이었으며, 다음으로 ‘영양권장사항과 식사처방 관리하기(4.43점)’, ‘치료식 상차림 및 식단 확인하고 조정하기(4.41점)’ 순으로 나타났다. 실제 가장 많이 수행하고 있는 항목은 ‘치료식 상차림 및 식단 확인하고 조정하기(3.74점)’와 ‘초기영양 평가하기(3.43점)’, ‘영양판정 기록하기(3.40점)’였다. 실제 수행을 못하고 있는 항목(3점미만)은 영양모니터링 및 재평가 단계에 속하는 항목들이었다.(Table 6)
병원 유형별 차이를 살펴보았을 때 중요도에 있어서는 상급종합병원과 종합병원의 점수가 일반병원 및 요양병원의 점수보다 더 높았고, 실제 수행도에 있어서는 상급종합병원을 제외한 나머지 병원들의 수행도는 전체적으로 낮게 나타났다. 특히 영양중재 영역과 영양모니터링 및 재평가 영역의 모든 항목의 중요도 점수가 병원 유형에 따라 유의적인 차이를 있음을 확인할 수 있었다. 수행도에 있어서 병원 유형별 차이를 보이는 항목은 ‘초기영양 평가하기’, ‘식품/영양 정보 수집하고 평가하기’, ‘영양요구량 결정하기’, 영양진단 기록하기’, ‘영양중재 계획하기’, ‘환자와 보호자 대상 영양상담하기’, ‘영양집중지원 기록하기’, ‘영양중재 과정 모니터링하기’였다.(Table 6)
Table 6의 내용을 영양관리과정의 4개 영역인 영양판정, 영양진단, 영양중재, 영양모니터링 및 재평가로 합쳐서 분석하였을 때도 모든 기관 종별에서 중요도에 비해 수행도가 낮았다. 중요도는 영양중재(4.34점), 영양판정(4.29점), 영양진단(4.27점), 영양모니터링 및 재평가(4.24점)의 순이었고, 수행도는 영양판정(3.3점), 영양중재(3.24점), 영양진단(3.14점), 영양모니터링 및 재평가(2.91점)의 순이었다.(Table 7)
Table 7 . Importance and performance of nutrition care process for patients with dysphagia by hospital.
| Classification | Nutrition assessment | Nutrition diagnosis | Nutrition intervention | Nutrition monitoring and evaluation | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Number | Importance | Performance | Importance | Performance | Importance | Performance | Importance | Performance | ||||
| Total | 217 | 4.29±0.69 | 3.30±0.99 | 4.27±0.79 | 3.14±1.20 | 4.34±0.68 | 3.24±1.00 | 4.24±0.77 | 2.91±1.08 | |||
| P-value1 | <.001 | <.001 | <.001 | <.001 | ||||||||
| Type of medical institution | ||||||||||||
| Tertiary general hospital | 37 | 4.44±0.61a | 3.63±0.95 | 4.49±0.72a | 3.54±1.28 | 4.53±0.59a | 3.70±0.88a | 4.41±0.72a | 3.30±1.0a | |||
| General hospital | 101 | 4.37±0.66a | 3.30±0.97 | 4.34±0.79a,b | 3.14±1.20 | 4.50±0.59a | 3.24±1.01b | 4.42±0.68a | 2.93±1.14a,b | |||
| Hospital | 43 | 4.12±0.71b | 3.01±0.99 | 4.11±0.77b,c | 2.89±1.21 | 4.05±0.76b | 3.02±1.01b | 3.87±0.80b | 2.68±1.05a,b | |||
| Long-term care hospital | 36 | 4.11±0.74a,b | 3.27±0.99 | 4.01±0.79c | 3.00±0.99 | 4.04±0.73b | 2.97±0.97b | 3.98±0.80b | 2.69±0.91b | |||
| P-value2 | 0.035 | 0.062 | 0.010 | 0.078 | <.001 | 0.005 | <.001 | 0.050 | ||||
| Provision of dysphagia diet* | ||||||||||||
| Yes | 167 | 4.33±0.65 | 3.07±1.05 | 4.28±0.77 | 3.31±1.15 | 4.39±0.63 | 3.42±0.91 | 4.28±0.73 | 3.04±1.05 | |||
| No | 48 | 4.13±0.79 | 2.43±1.08 | 4.21±0.88 | 2.51±1.17 | 4.13±0.83 | 2.57±1.05 | 4.09±0.88 | 2.43±1.08 | |||
| P-value3 | 0.086 | 0.001 | 0.620 | <.001 | 0.220 | <.001 | 0.144 | 0.001 | ||||
| Working experience | ||||||||||||
| <5 years | 30 | 4.04±0.60a | 3.03±0.95a | 4.03±0.69a | 2.97±1.08 | 4.07±0.67a | 2.95±1.03a | 3.95±0.68a | 2.68±0.87 | |||
| 5-10 years | 49 | 4.13±0.62a | 3.13±0.96a | 4.07±0.83a | 3.00±1.04 | 4.21±0.61a | 3.15±0.92a,b | 4.11±0.62a | 2.83±0.90 | |||
| 10-20 years | 79 | 4.41±0.70b | 3.25±3.68a | 4.38±0.77b | 3.07±1.28 | 4.43±0.69b | 3.18±1.10a,b | 4.34±0.82b | 2.88±1.24 | |||
| ≥20 years | 54 | 4.39±0.72b | 3.68±0.78b | 4.40±0.81b | 3.47±1.25 | 4.47±0.69b | 3.56±0.85b | 4.37±0.80b | 3.17±1.07 | |||
| P-value2 | <.001 | 0.010 | 0.006 | 0.094 | 0.002 | 0.048 | 0.005 | 0.226 | ||||
| Educational experience on dysphagia | ||||||||||||
| Yes | 154 | 4.42±0.63 | 3.81±0.80 | 4.41±0.71 | 3.73±1.08 | 4.51±0.57 | 3.81±0.78 | 4.35±0.73 | 3.39±1.01 | |||
| No | 63 | 4.19±0.71 | 2.91±0.94 | 4.15±0.84 | 2.66±1.07 | 4.20±0.74 | 2.76±0.92 | 4.15±0.78 | 2.52±0.97 | |||
| P-value3 | 0.014 | <.001 | 0.018 | <.001 | 0.017 | 0.081 | 0.058 | <.001 | ||||
| Clinical dietitian | ||||||||||||
| Yes | 142 | 4.45±0.64 | 3.45±0.99 | 4.41±0.78 | 3.29±1.29 | 4.52±0.60 | 3.41±0.99 | 4.44±0.69 | 3.05±1.11 | |||
| No | 75 | 3.99±0.67 | 3.03±0.94 | 3.99±0.74 | 2.87±0.96 | 4.00±0.71 | 2.92±0.95 | 3.85±0.74 | 2.64±0.97 | |||
| P-value3 | <.001 | 0.003 | <.001 | 0.007 | <.001 | 0.001 | <.001 | 0.005 | ||||
a-cNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*Two hospitals were excluded because they provided unclear answers.
P-value1: Comparison of the difference between importance and performance (Wilcoxon Signed-Rank test).
P-value2: Comparison of the difference among 4 groups (Kruskal-Wallis H test).
P-value3: Comparison of the difference between 2 groups (Mann-Whitney U test).
중요도에 있어서는 NCP 모든 영역에서, 수행도에 있어서는 영양중재 영역에서 병원 유형별 차이를 보였다. 연하장애식을 제공하는 병원에서 NCP 전 과정의 수행도가 유의적으로 높았으며, 영양사의 근무 경력이 높을수록, 연하장애 환자 교육경험이 있는 경우 임상영양사 자격증이 있는 경우 그렇지 않은 경우보다 NCP 전 과정에서 중요도 점수가 유의적으로 높은 것으로 나타났다.(Table 7)
본 연구는 전국의 의료기관을 대상으로 국내 연하장애식 제공 및 영양관리 현황을 파악하기 위해 시행되었으며, 특히 의료기관 종별에 따른 현황 차이를 분석하였다.
상급종합병원에 비해 병원과 요양병원은 연하장애식을 제공하는 비율이 상대적으로 낮았고, 연하장애식을 제공하더라도 영양관리 기준이 마련되어 있지 않거나 점도증진제 사용률이 저조하였다. 병원을 제외한 요양기관에서 점도증진제를 사용하지 않는 가장 큰 이유는 ‘비용부담’이라고 응답하였고, 특히 요양병원의 ‘비용부담’ 응답 비율이 유의하게 높았고 연하장애식 제공을 위해 일반식에 비해 추가로 필요한 1식당 식재료비를 조사한 결과에서도 ‘1,000원 이상-2,000원 미만’의 추가 비용이 필요하다고 답한 비율도 가장 높아 다른 의료기관이 비해 요양병원에서 특히 비용 부담을 더 호소하는 것을 알 수 있었다.
연하장애식은 조리된 음식을 다지거나 갈고, 점도증진제를 이용해 점도를 조절하는 등의 추가적인 조리공정이 필요한 식사로 전문영양사의 관리감독과 조리사의 높은 숙련도와 전문성을 필요로 한다. 실제 연하장애식 준비에 추가적으로 필요한 시간은 평균 38분으로 나타나 점도증진제 추가 사용 및 조리도구(칼, 도마, 믹서 등)의 관리비용 뿐만 아니라 인력과 시간에 관한 비용도 식대에 반영되어야 할 것이다. 현재 멸균 조리공정이 추가되는 멸균식의 경우 치료식보다 식대가 높게 산정되는데, 연하장애식도 멸균식처럼 식대를 별도로 책정할 필요가 있다.
영양불량에 따른 의료비용을 살펴본 연구27에서 연하장애가 동반된 환자 중 영양불량이 동반된 경우는 그렇지 않은 경우보다 재원일수와 의료비용 더 높은 것으로 보고되었다. 환자의 연하장애 정도에 따라 질감과 점도를 조절한 식사를 제공하더라도 섭취가 충분하지 못한 경우 경구영양보충제의 처방을 고려해야 하지만15,16 현재의 식대 수가 체계에서 경구영양보충제를 추가로 제공하는 것은 점도증진제와 마찬가지로 의료기관에서 추가적인 식재료비를 떠안아야 하기 때문에 적용이 쉽지 않은 실정이다. 뿐만 아니라 수분을 포함한 경구영양섭취가 안전하지 않을 경우에는 경관식으로 영양을 공급 해야 하고15,28, 지속적인 연하기능과 영양상태의 모니터링을 통해 경구식사의 재개여부를 포함한 영양중재 계획을 적절히 수립해야 한다28. 경관식에서 경구식사로 이행할 때에는 두 가지 식사 방법을 병행하면서 경구 섭취 정도에 따라 경관을 통해 공급되는 양을 점진적으로 줄여 나가는 것이 바람직하다. 하지만 현재의 식대 수가 체계에서는 두 가지 식사를 동시에 처방할 수 없어 연하장애 환자가 경구식사를 재개하는 것을 지연시키거나 영양 공급의 부족을 초래할 수 있다. 이 문제는 의료의 질 향상이라는 측면에서도 매우 중요하므로, 경관식-연하장애식 사이의 이행식을 제공할 수 있는 제도적 지원과 병원 현장의 노력이 함께 필요하다.
흡인의 위험이 높은 연하장애 환자에게 적합한 점도와 질감을 가진 식사를 제공하는 것이 매우 중요한데15,16, 점도를 일정하게 조절하지 못한다고 답한 병원이 34.7%였다. 점도 조절이 어려운 이유로는 점도를 조절하는 사람이 매번 바뀌고, 음식 종류에 따라 점도증진제의 사용량이 다르며, 그에 비해 적절한 가이드라인이 없다는 점이 꼽혔다. 연하장애 환자의 영양관리 시 어려운 점에 대한 조사결과에서도 연하장애 환자를 위한 구체적인 가이드라인이 미비한 점이 지적되었다.
병원마다 사용하는 연하장애 단계의 기준이 다양한 것으로 확인됐다. 특히 고령친화식품 한국산업표준을 기준으로 채택한 병원이 37.7%로 가장 많았는데, 이 기준은 고령자의 식품섭취를 돕기 위해 마련된 기준으로22 저작이나 소화 기능의 문제를 해결하기 위한 부분에 초점을 맞추고 있기 때문에, 점도 조절이 중요한 연하장애 환자들을 위한 지침으로는 적절하지 않다. 국제연하장애식 표준화 위원회(IDDSI) 에서는 2016년 연하장애 환자에게 적용할 수 있는 질감 변형 식품 및 액체에 대해 국제적으로 표준화된 용어 및 정의를 개발하였고 현장에서 사용이 가능하도록 고체상 식품의 단단함 정도나 액상 식품의 점도를 스푼과 포크, 주사기를 이용하여 측정할 수 있도록 가이드라인을 제시하였다24,29. 그러나 아쉽게도 본 조사에서는 IDDSI 기준을 적용하고 있는 병원은 15개(9.0%)에 불과하였다.
대한연하장애학회에서 구인두 연하장애 권고안15을 발표하여 구인두 연하장애에 있어 영양합병증의 문제와 영양평가 및 영양중재의 중요성, 영양중재 가이드라인을 제시하였으나, 연하장애식의 단계 구분, 영양기준, 조리방법 등에 대한 표준화된 구체적인 가이드라인은 권고안에 포함되지 않았다. 국내 여러 연구18,19,30에서도 구체적인 가이드라인의 필요성을 언급하고 있어 연하장애식에 대한 표준화된 지침 마련이 시급해 보인다.
점도증진제는 음식물 섭취가 힘든 연하장애 환자들의 음식 섭취를 용이하게 도와주고 기도 흡인의 위험을 감소시키기 위하여 액체나 고체의 식품에 첨가하여 점도를 증진시키는 특수의료용도식품이다. 전분과 같은 천연증진제에 비해 상업용 점도조절제를 사용하는 것이 보다 안정적인 점도 유지가 가능하며 시간과 비용 측면에서 유리할 수 있다31. 상업용 점도증진제는 조리 시 점도 조절 뿐만 아니라 수분 섭취 부족의 위험이 있는 연하장애 환자들에게 음료나 물을 안전하게 섭취할 수 있게 한다. 이에 점도증진제를 연하장애식 제공 시 추가로 제공하는 것이 필요하지만, 식재료비 상승을 우려하여 실제 제공하는 병원은 41.9%에 불과하였다. 병원에서 제공되지 않는다면, 환자들이 개별적으로 구매하여 사용하여야 하며, 점도증진제 사용에 대한 안내나 교육이 이루어지지 않는다면 환자들의 탈수 위험은 커지게 될 것이다. 이번 연구결과에서, 보호자 및 간병인의 연하장애식에 대한 인식 부족의 문제를 확인한 만큼 조리원과 환자 및 보호자에게 점도증진제 사용과 연하장애식에 대한 교육을 할 수 있는 여건을 마련하는 것 또한 필요하다.
Kim 등32의 연구 에서는 영양사가 영양검색을 실시하는 환자수는 평균 10,870.9명/년이었으며, 영양 불량관리 대상 입원환자수는 평균 2,224.8명/년, 영양불량관리를 실시하는 환자수는 평균 1,546.2명/년으로 조사되었고, 병원 종별 영양불량관리 대상 환자수 대비 실시율은 상급종합병원(64.5%)에 비해 종합병원(35.7%)이나 병의원(12.5%)의 실시율이 유의하게 낮은 것으로 분석되었다. 본 연구에서도 의료기관의 유형에 따라 영양관리 서비스 실시율의 차이가 나타났는데 특히 치료식 설명과 영양집중지원에서 일반병원이나 요양병원에서의 실시율이 낮았다. 연하장애환자의 영양관리 서비스가 원활하게 이루어지지 않을 경우에 영양불량으로 이어져 재원기간 증가와 합병증의 위험을 높일 수 있다33. 실제 건강보험심사평가원의 자료분석 결과 연하장애환자에서 영양불량이 있는 경우 의료비용은 더욱 높은 것으로 분석된 바 있다27. 영양관리 서비스 항목으로는 식사중재, 영양교육, 영양상담, 영양지원 등이 해당하는데 연하장애식은 적절한 식사단계 처방, 적응도를 높이기 위해 식사의 이해를 돕는 치료식 설명, 식사섭취량을 늘릴 수 있는 중재가 매우 중요하다고 볼 수 있다. 본 연구를 포함한 여러 연구에서 영양관리 시 시간과 기회 부족이 대표적인 장애요인으로 나타나, 적정 인원의 영양사 배치와 업무 부담 감소를 위한 제도적 장치가 마련되어야 할 것으로 보인다.
영양관리 수행도와 중요도를 분석하였을 때, 모든 기관의 영양사들이 연하장애 환자들에 대한 영양관리의 중요성은 높게 인식을 하고 있지만 현재 병원의 환경이나 실정에 따라 잘 수행하지 못하는 것으로 볼 수 있다. 병원 유형별 차이를 살펴보았을 때 상급종합병원과 종합병원의 중요도 점수가 일반병원 및 요양병원의 점수보다 더 높았고, 실제 수행도에 있어서는 상급종합병원을 제외한 나머지 병원들의 수행도는 전체적으로 낮게 나타났다. Lee와 Park21의 연구에서 요양병원의 인증제도와 의료진의 임상영양관리에 대한 관심이 중요도와 수행도의 차이를 줄일 수 있음을 제시하고 있다. 현재 의료기관 인증평가에서는 영양집중지원 업무가 급성기 병원 인증평가 항목에는 포함되어 있지만 요양병원 인증기준(3주기)에는 포함되어 있지 않다. 요양병원의 여건을 고려한 것으로 보이나, 요양병원에는 연하장애로 인해 장기간 영양지원이 필요한 환자들이 많은 만큼 영양집중지원의 수행도를 높이기 위해서는 인증평가 항목에 추가하는 것을 검토하여야 할 것이며, 이를 통해 영양사 인력의 충원 및 영양집중지원팀 구성 등 선순환 구조를 만들어가야 할 것이다. 본 연구에서 연하장애식을 제공하지 않는 이유 중 의료진의 요청이 없었다는 응답이 45.8% 정도로 높았고, 연하장애식을 제공하는 병원에서 NCP 전 과정의 수행도가 유의적으로 높았던 점을 감안할 때 의료진 및 병원 경영자들에게 연하장애 환자의 영양관리에 대한 중요성을 인식시키는 것도 중요한 부분으로 생각된다.
본 연구의 제한점으로 첫째, 자료 수집이 설문지 조사를 통해 이뤄졌고 의료기관 당 1명의 영양사가 대표로 작성한 것으로 설문지 답변을 하는 영양사의 연하장애식 제공 및 연하장애 환자 영양관리 경험에 따라 선택적 편향을 일으킬 수 있다. 둘째, 전국 주요병원을 대상으로 하였으나 설문지 회수율이 25.5%에 불과하고 지역이나 종별에 대한 대표성을 담보할 수 없다는 제한점이 있다.
하지만 이번 연구를 통해 각 기관별로 연하장애식을 제공하는 데에 있어 호소하는 어려움들을 확인할 수 있었고, 식사기준 정립 및 영양관리 방향을 제시하여 의료보험 수가 책정을 위한 기초자료를 마련하였다는 것에 의의가 있다. 본 연구결과를 바탕으로 연하장애 환자의 급식이 의료서비스의 주요 요소임을 인식하고 양질의 의료관리를 위한 정부의 정책적 지원이 필요하다.
본 연구를 통해 국내 주요 병원에서 연하장애식 및 영양관리 서비스를 제공하는 수준이 기관 종별에 따라 매우 다름을 확인할 수 있었다. 또한, 적합한 식사구성, 점도증진제 활용, 영양관리 서비스가 연하장애 환자의 치료를 돕는 매우 중요한 요인임에도 불구하고 영양전문인력과 비용(식대 및 영양관리료)과 같은 현실적인 어려움이 있음을 알 수 있었다. 특히, 요양병원의 경우에 고령 연하장애 환자들이 다수 입원하고 있으므로, 영양관리와 적합한 식사를 제공한다면 영양불량, 탈수, 폐렴 등 합병증의 발생을 낮춤으로써 연하장애 환자의 사망률, 재원일수 및 의료비용을 감소시킴과 동시에 삶의 질을 높일 수 있을 것이다. 이를 위해 요양병원을 포함한 국내 모든 요양기관에서 연하장애 환자들에게 적절한 영양관리를 제공하기 위해 연하장애식, 이행식 및 영양상담에 대한 요양급여수가를 반드시 적절한 수준으로 조정해야 할 것이다. 이와 함께 점도조절을 표준화하기 위한 기준을 확립하는 것도 절실히 필요한 과제다. 앞으로도 계속 대규모 조사와 질적 연구를 통해 연하장애 환자들의 급식과 임상영양관리 서비스의 기틀을 마련해야 한다.
The authors declare no conflict of interest.
The Ethics Committee of Seoul National University Hospital approved the study (IRB approval no. E-2101-137-1191).
This study was supported by Daesang Life Science and Hanyang University.
J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(1): 34-47
Published online January 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.2023.13.1.005
Copyright © The Korean Dysphagia Society.
Ji-Soo Lee, B.S.1,*, Hee-Sook Lim, Ph.D.2,*, Aram Kim, M.D.3, Tae-Lim Kim, M.D.4, Weon-Sun Shin, Ph.D.5, Dal Lae Ju, Ph.D.6, Byung-Mo Oh, M.D., Ph.D.1,4,7
1Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, 2Department of Gerontology, AgeTech-Service Convergence Major, Graduate School of East-West Medical Science, Kyung Hee University, Yongin, 3Department of Rehabilitation Medicine, Myongji Hospital, Goyang, 4National Traffic Injury Rehabilitation Hospital, Yangpyeong, 5Department of Food and Nutrition, College of Human Ecology, Hanyang University, Seoul, 6Department of Nutrition, SMG-SNU Boramae Medical Center, Seoul, 7Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence to:오병모, 서울시 종로구 대학로 101 (03080) 서울대학교병원 재활의학과
Tel: 02) 2072-2619, Fax: 02) 6072-5244, E-mail: moya1@snu.ac.kr
주달래, 서울시 동작구 보라매로5길 20 (07061) 서울특별시보라매병원 영양실
Tel: 02) 870-3210, Fax: 02) 831-0706, E-mail: jurea70@gmail.com
*Ji-Soo Lee and Hee-Sook Lim equally contributed to this work.
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Objective: This study enrolls diverse hospitals and analyzes the differences in meal provision and nutrition management services for patients with dysphagia.
Methods: A nationwide survey was conducted by mail and mobile for 850 medical institutions, and data were collected from 217 hospitals. We analyzed the status of the dysphagia diet and nutrition management by considering the type of hospital.
Results: Among the hospitals surveyed, 167 (77%) provided texture-modified diets for dysphagia patients. The status of providing dysphagia diets and nutrition management for dysphagia differed depending on the institution. In particular, nutrition services for dysphagia patients in long-term care hospitals were poor. Difficulties in providing a dysphagia diet included the complexity of the cooking process, difficulty maintaining constant viscosity, difficulty in hygiene management, and low meal bills. Using commercial thickeners in cooking accounted for 72.5%, and only 41.9% of hospitals provided a commercial thickener with meals. Compared to the regular diet, the additional food cost to provide a single dysphagia diet meal was estimated to be 500-1,000 won. Based on a 5-point scale, we determined that the average scores for the importance and performance of nutrition management in patients with dysphagia were 4.29 and 3.19 points, respectively. Regardless of the type of hospital, performances of all the steps in the nutrition care process were significantly lower than their importance.
Conclusion: Several difficulties are encountered in meal provision and nutrition management for patients with dysphagia, including the burden of expenses and human resources. Thus, the medical fees for a dysphagia diet need to be reasonably increased. Moreover, national health insurance should additionally cover nutrition education for dysphagia patients.
Keywords: Dysphagia, Diet therapy, Food services, Viscosity, Hospitals
연하장애(dysphagia)는 뇌졸중 환자와 파킨슨병, 알츠하이머병 등의 신경 퇴행성 질환자1,2, 두경부암3이나 식도암 환자4 등에서 많이 발생하고, 신체적 노화가 일어나는 노년기에서도 광범위하게 발생한다2,5-7. 연하평가를 거쳐 연하장애 진단(질병코드: R13)을 받은 환자는 2015년 10,544명에서 해마다 증가하여 2021년에 23,123명으로 보고되었고8, 노인 인구의 증가에 따라 연하장애 환자는 점점 더 늘 것으로 예상된다.
연하장애는 삶의 질(quality of life)에 중대한 영향을 미치며9-11, 적절한 중재가 제 때에 이루어지지 않을 경우 영양불량과 탈수, 폐렴 등의 합병증을 초래할 수 있다7,12. 영양불량이 있는 입원 환자의 경우는 그렇지 않은 환자와 비교할 때 입원 기간이 길고 합병증의 위험과 사망률이 높기 때문에13,14 조기에 영양평가를 시행하고 적절한 영양중재를 시행하는 것이 매우 중요하다15,16.
영양불량 위험이 있을 때 경구영양 보충제를 추가로 섭취하는 것을 권장하며, 만약 연하장애가 있는 환자라면 장애의 정도에 따라 점도와 질감을 조절한 식사를 제공해야한다15,16. 이를 위해서는 음식을 조리한 후에 다지거나 가는 등 추가로 손질해야 하는 경우가 많고, 점도증진제를 이용하여 음식의 점도를 조절해야 한다. 이 때문에 연하장애식은 다른 치료식에 비해 조리공정이 복잡하고 추가적인 비용 및 인력이 필요하다. 골수 이식 후 제공하는 멸균식의 경우 멸균 조리공정에 대한 추가 비용이 식대수가에 반영되어 일반치료식보다 식대가 훨씬 높게 책정되어 있지만, 연하장애식은 일반적인 치료식 식대와 동일하게 책정되어 있다. 따라서, 의료기관 입장에서는 인력 및 비용의 부담 때문에 적절한 연하장애식을 제공하는 것에 어려움을 겪을 수 있다. 건강보험심사평가원의 입원환자 식대 수가개편 효과 분석 및 개선방안 마련을 위한 연구17에서는 의료기관의 식대 손익률은 해마다 적자 폭이 증가하고 있음을 보고하였고, 식사의 질적 수준을 유지하기 위해 적정수준의 영양사, 조리사 인력을 확보해야 함을 지적하였다.
한편, 연하장애 환자의 영양관리 업무에 대해 영양사들은 영양상담이 가장 중요한 업무라고 응답하였으나 실제 수행도는 가장 낮은 것으로 알려져 있다18. 영양사 인력 부족의 문제도 있지만, 연하장애 환자를 대상으로 한 교육 및 상담은 교육비를 받을 수 없는 현재의 보험 수가 기준도 문제가 될 수 있다. 우리나라에서는 표준화된 연하장애 환자를 위한 영양관리지침이 없고 연하장애식 제공이나 영양관리 현황에 대한 연구는 매우 부족한 실정이다. 요양병원 환자를 대상으로 연하장애식 제공에 대한 연구19와 서울∙경기지역 의료기관 영양사 대상으로 영양관리 수행에 대한 연구18가 있긴 하나, 전국의 의료기관을 대상으로 한 연구는 없다.
이에 본 연구는 전국의 의료기관을 대상으로 연하장애식 제공 및 영양관리 현황을 파악하고 의료기관 종별에 따른 차이를 분석하는 것을 목적으로 하였다. 본 연구를 통해 수집된 정보는 향후 연하장애식 식사 기준을 마련하고 식대 및 교육상담에 대한 의료보험 수가를 개정하거나 새롭게 책정할 때 중요한 기초자료가 될 것으로 기대하였다.
전국 의료기관의 대표성 확보를 위해 국내 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 요양병원으로 분류된 기관 중 총 850개 기관의 영양사를 대상으로 설문조사를 실시하였다. 설문조사는 우편설문과 QR코드를 이용한 모바일 설문(Survey Monkey) 방식을 병행하였고 한국임상영양학회의 네트워크를 활용하여 의료기관의 참여를 독려하였다. 조사는 2021년 5월 17일부터 2021년 6월 30일까지 진행되었으며, 의료기관별 1부씩 배부된 850개의 설문지 중 유의미한 분석이 가능한 217개 기관(회수율 25.5%)의 데이터를 분석에 이용하였다.
설문지는 의료기관의 입원환자 영양관리와 관련된 선행연구18,20,21들을 참고하여 개발하였고, 임상영양사와 재활의학과 의사의 검토를 받아 의료기관의 상황에 적합하도록 수정보완하였다.
설문 조사 내용은 병원의 일반적 사항(병원 유형, 병상 수, 재활의학과 개설 여부, 급식운영 형태, 연하장애식 제공 유무, 연하장애 검사식 제공 여부 등)과 연하장애식을 제공하는 경우 연하장애식 현황(제공되는 연하장애식 식사 수, 영양관리기준, 단계, 연하장애식 제공을 위한 추가 비용과 시간, 연하장애식 제공 시 어려운 점, 점도증진제 사용 등), 영양관리 수행 현황(영양관리 수행 종류, 교육 내용 등), 설문에 응답한 영양사의 일반 정보(근무 경력, 임상영양사 자격증 여부, 연하장애 환자 교육 경험 여부 등)와 영양사가 인지한 연하장애 환자의 영양관리 시 장애 요인, 영양관리과정(nutrition care process, NCP)20 각 단계별 수행내역에 대한 중요도와 수행도 수준으로 구성하였다. 영양관리 시 느끼는 어려운 점에 대해서는 ‘매우 그렇지 않다(1점)’-‘매우 그렇다(7점)’로 평가하였고, 중요도는 해당 업무에 대해 ‘전혀 중요하지 않다(1점)’-‘매우 중요하다(5점)’로, 수행도는 ‘전혀 수행하지 않는다(1점)’-‘항상 수행한다(5점)’로 평가하였다.
전국 주요병원 조사를 통해 총 217개 병원의 자료를 수집하였고, 이중 연하장애식을 제공하는 167개 병원은 기관 종별에 따라 상급종합병원(37개), 종합병원(81개), 병원(25개). 요양병원(24개)으로 나누어 연하제공식 현황에 대해 분석하였다.(Fig. 1) 연하장애 환자의 영양관리 현황과 영양관리에 대한 중요도 및 수행도 수준은 217개 병원의 자료를 이용하여 분석하였다. 본 연구는 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 얻었다(E- 2101-137-1191).
Figure 1. Hospital survey response rate and number of hospitals.
모든 변수에 대해 빈도, 백분율, 평균 등의 기술통계량을 산출하였고, 범주형 변수는 카이제곱 검정(Chi-square test)을, 연속형 변수에 대해 정규분포 여부 확인 후 정규분포가 아닌 경우는 Mann Whitney U-test (2그룹 비교) 또는 Kruskal-Wallis H test (3 그룹이상 비교)를 이용하였다. Kruskal- Wallis H test 결과 유의미한 차이가 있는 경우 stepwise step-down 방법으로 사후검증 하였다. 연하장애 환자의 영양관리 관련 수행도와 중요도의 점수 차이는 Wilcoxon signed rank test로 분석하였다. 모든 통계 분석에는 IBM SPSS (Statistical Package of the Social Science, Version 23.0)를 이용하였다.
전체 조사 병원 217개의 평균 병상수는 449.4개로, 상급종합병원이 1,109.8개로 가장 많았고 병원이 140.2개로 가장 적었다. 재활의학과의 평균 운영율은 71.9%로 나타났으나 요양병원의 경우 36.1%로 가장 낮았다. 급식 운영형태는 직영운영 68.2%, 위탁운영 31.8%였고 상급종합병원은 위탁운영이 더 많은 반면, 종합병원, 병원, 요양병원은 직영운영 비율이 월등히 높았다.(Table 1)
Table 1 . General characteristics in hospitals.
| Variables | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| The number of beds | 449.4±400.1 | 1109.8±453.6a | 426.8±202.2b | 140.2±82.9c | 203.3±95.8d | <.001 |
| The presence of the department of rehabilitation medicine | ||||||
| Yes | 156 (71.9) | 37 (100.0) | 78 (77.2) | 28 (65.1) | 13 (36.1) | <.001 |
| No | 61 (28.1) | 0 (0.0) | 23 (22.8) | 15 (34.9) | 23 (63.9) | |
| Foodservice operation type | ||||||
| Direct operation | 148 (68.2) | 15 (40.5) | 63 (62.4) | 35 (81.4) | 35 (97.2) | <.001 |
| Contracted operation | 69 (31.8) | 22 (59.5) | 38 (37.6) | 8 (18.6) | 1 (2.8) | |
| Provision of dysphagia diet* | ||||||
| Yes | 167 (77.0) | 37 (100.0) | 81 (80.2) | 25 (58.1) | 24 (66.7) | <.001 |
| No | 48 (22.1) | 0 (0.0) | 20 (19.8) | 18 (41.9) | 10 (27.8) | |
| Reason for not provided (n=48) | ||||||
| The absence of the patients with dysphagia | 31 (64.6) | 0 (0.0) | 15 (75.0) | 13 (72.2) | 3 (30.0) | .001 |
| Not being requested by the medical department | 22 (45.8) | 0 (0.0) | 11 (55.0) | 8 (44.4) | 3 (30.0) | .063 |
| Lack of human resources | 15 (31.3) | 0 (0.0) | 8 (40.0) | 4 (22.2) | 3 (30.0) | .266 |
| Lack of space to prepare | 11 (22.9) | 0 (0.0) | 5 (25.0) | 3 (16.7) | 3 (30.0) | .376 |
| Complicated and difficult to manage | 8 (16.7) | 0 (0.0) | 2 (10.0) | 3 (16.7) | 3 (30.0) | .045 |
| Low meal cost | 5 (10.4) | 0 (0.0) | 1 (5.0) | 2 (11.1) | 3 (30.0) | .222 |
| Etc. | 2 (4.2) | 0 (0.0) | 1 (5.0) | 1 (5.6) | 3 (30.0) | .657 |
| Whether or not to conduct a test diet for dysphagia | ||||||
| Yes | 112 (51.6) | 31 (83.8) | 63 (62.4) | 16 (37.2) | 2 (5.6) | <.001 |
| No | 105 (48.4) | 6 (16.2) | 38 (37.6) | 27 (62.8) | 34 (94.4) |
Data represented as mean±standard deviation and number (%).
Analysis method: Chi-square test (number), Kruskal-Willis H test (mean±standard deviation).
a-dNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*Two hospitals were excluded because they provided unclear answers.
연하장애식을 제공하는 병원은 167개(77.0%)이었고, 상급종합병원 100%, 종합병원 80.2%, 병원 58.1%, 요양병원 66.7%로 의료기관 종별에 따라 유의적인 차이가 있었다(P<.001). 연하장애식을 제공하지 않는 사유로는 대상환자가 거의 없어서(64.6%), 진료과에서 특별히 요청하지 않아서(45.8%), 준비인력이 부족해서(31.3%), 연하장애식을 조리할 공간 및 기기가 부족해서(22.9%), 연하장애식 관리가 너무 복잡하고 힘들어서(16.7%), 식재료비/인건비에 비해 식대가 너무 낮아서(10.4%) 등의 순으로 응답하였다. 또한 병원 자체에서 연하곤란검사를 진행하며 검사식을 제공하는 기관은 51.6%, 제공하지 않는 기관이 48.4%였으며 특히 요양병원에서 검사식을 제공하는 곳은 5.6%에 불과하였다.(Table 1)
연하장애식을 제공하는 167개 병원의 구체적인 식사서비스 내용의 조사결과는 Table 2와 같다. 한 끼에 제공되는 연하장애식 식사 수는 평균 14.8식이었고, 요양병원이 31.4식으로 가장 많았다. 종합병원은 8.4식으로 다른 의료기관에 비해 유의적으로 적게 제공하고 있었다. 연하장애식을 제공하는 병원 167개 중 149개(89.2%) 병원에서 영양기준량이 설정되어 있다고 답하였다. 단계분류 기준은 고령친화식품 한국산업표준(Korea Standard, KS)22 (37.7%), 병원 자체 기준(19.8%), 미국영양사협회 기준(National Dysphagia Diet, NDD)23 (13.8%), 국제 연하장애식 표준화 협회 기준(International Dysphagia Diet Standardization Initia-tive, IDDSI)24,25 (9.0%), 일본 유니버셜푸드 기준(Universal Design Food, UDF)26 (6.6%) 순이었고, 단계분류 기준을 따르지 않아 ‘없음’으로 응답한 비율은 13.2%였다.(Table 2) 표에 제시하지 않았지만, 이 중 ‘병원 자체 기준’이라고 응답한 기관에서 연하장애식 단계 구분은 3단계(72.7%)가 가장 많았다.
Table 2 . Comparison of meal service status between hospitals serving dysphagia diet.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Number of dysphagia diet provided per meal | 14.8±18.0 | 17.5±13.5a | 8.4±7.3b | 15.9±11.7a | 31.4±35.6a | <.001 |
| Whether the nutrition standard is set or not | ||||||
| Yes | 149 (89.2) | 37 (100.0) | 78 (96.3) | 15 (60.0) | 19 (79.2) | .003 |
| No | 18 (10.8) | 0 (0.0) | 3 (3.7) | 10 (40.0) | 5 (20.8) | |
| The criteria for stage classification | ||||||
| KS | 63 (37.7) | 16 (43.2) | 31 (38.3) | 8 (32.0) | 8 (33.3) | .007 |
| Hospital’s own | 33 (19.8) | 8 (21.6) | 12 (14.8) | 6 (24.0) | 7 (29.2) | |
| NDD | 23 (13.8) | 10 (27.0) | 11 (13.6) | 2 (8.0) | 0 (0.0) | |
| IDDSI | 15 (9.0) | 1 (2.7) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 0 (0.0) | |
| UDF | 11 (6.6) | 2 (5.4) | 7 (8.6) | 0 (0.0) | 2 (8.3) | |
| Don’t exist | 22 (13.2) | 0 (0.0) | 9 (11.1) | 6 (24.0) | 7 (29.2) | |
| The main recipe for dysphagia | ||||||
| Cooking at the hospital | 140 (83.8) | 33 (89.2) | 68 (84.0) | 22 (88.0) | 17 (70.8) | |
| Using commercial products | 3 (1.8) | 0 (0.0) | 2 (2.5) | 0 (0.0) | 1 (4.2) | .534 |
| Using some commercial products | 24 (14.4) | 4 (10.8) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 6 (25.0) | |
| Difficulties in providing a dysphagia diet (1-6 ranking)* | ||||||
| Complicated cooking process | 2.7±1.5 | 2.8±1.6 | 2.7±1.4 | 2.4±1.6 | 2.9±1.6 | .740 |
| Viscosity maintenance difficulty | 2.7±1.5 | 2.7±1.4 | 2.7±1.6 | 2.9±1.6 | 2.8±1.5 | .740 |
| Hygiene management difficulty | 3.2±1.4 | 3.2±1.5 | 3.3±1.4 | 3.3±1.1 | 2.9±1.6 | .747 |
| Low meal costs | 3.7±1.7 | 3.9±1.6 | 3.7±1.8 | 3.5±1.6 | 3.3±1.8 | .621 |
| Low meal compliance | 4.2±1.5 | 4.2±1.5 | 4.1±1.6 | 4.2±1.5 | 4.6±1.0 | .740 |
| Impossible to charge simultaneous diets of tube feeding and dysphagia | 4.6±1.6 | 4.2±1.9 | 4.7±1.5 | 4.7±1.8 | 4.6±1.6 | .836 |
| Additional food costs per one patient with dysphagia** | ||||||
| <500 won | 16 (9.6) | 3 (8.1) | 7 (8.6) | 2 (8.0) | 4 (16.7) | |
| 500-1,000 won | 70 (41.9) | 13 (35.1) | 36 (44.4) | 13 (52.0) | 8 (33.3) | |
| 1,000-2,000 won | 51 (30.5) | 12 (32.4) | 24 (29.6) | 5 (20.0) | 10 (41.7) | .667 |
| 2,000-3,000 won | 23 (13.8) | 8 (21.6) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 1 (4.2) | |
| >3,000 won | 7 (4.2) | 1 (2.7) | 3 (3.7) | 2 (8.0) | 1 (4.2) | |
| Additional time per one meal for patients with dysphagia (min)*** | 38.3±22.1 | 45.4±26.5 | 35.6±19.5 | 39.4±25.3 | 32.2±18.1 | .137 |
Data represented as mean±standard deviation and number (%).
KS: Korea Standard, NDD: National Dysphagia Diet, IDDSI: International Dysphagia Diet Standardization Initiative, UDF: Universal Design Food.
Analysis method: Chi-square test (number), Kruskal-Wallis H test (mean±standard deviation).
a,bNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*The difficulties of providing dysphagia diet are listed in the 1st to 6th order (The smaller the ranking, the more difficult it is).
**Compared to regular diet, additional food cost per one patient with dysphagia including thickener.
***Compared to regular diet, additional time required to provide one meal for patients with dysphagia (e.g., time required for meal planning, separate cooking, washing cookware, etc.).
연하장애식 조리는 병원에서 직접 조리하는 경우가 83.8%로 대다수를 차지하였으며 연하장애용 상업용 제품을 일부만 이용하는 경우는 14.4%에 그쳤다. 연하장애식 제공 시 어려운 점을 1-6순위로 나열하였을 때 ‘복잡한 조리 과정(2.7±1.5)’과 ‘일정한 점도 유지의 어려움(2.7±1.5)’이 가장 어려운 점으로 꼽혔고, 다음으로는 ‘다지거나 가는 조리 공정으로 인한 위생관리의 어려움(3.2±1.4)’, ‘낮은 식대(3.7±1.7)’, ‘낮은 식사 순응도(4.2±1.5)’, ‘경관식과 연하장애식의 식대 동시청구 불가(4.6±1.6)’ 순이었고, 연하장애식을 제공하며 겪는 어려움 순위는 종별로 비슷한 양상을 보였다. 연하장애식 제공을 위해 일반식에 대비 추가로 필요한 식재료비는 500-1,000원(41.9%), 1,0002,000원(30.5%) 이라고 답한 곳이 가장 많았다. 이 중 상급종합병원과 종합병원, 일반병원에서는 ‘500원-1,000원 미만’으로 응답한 기관이 많았고, 요양병원은 ‘1,000원 이상-2,000원 미만’이라고 가장 많이 응답했다.(Table 2)
일반식과 비교할 때 연하곤란식 1끼 제공을 위해 추가로 필요한 시간(식사구성, 별도조리, 조리기구 세척 등)은 평균 38.3분이며 상급종합병원 45.4분, 종합병원 35.6분, 병원 39.4분, 요양병원 32.2분으로 조사되었다.(Table 2)
상업용 점도증진제 사용 여부는 전체 72.5%가 사용한다고 답하였으나 상급종합병원(83.8%)에 비해 일반병원(56.0%)과 요양병원(45.8%)은 상대적으로 사용 비율이 낮았다. 미사용 사유로는 ‘비용과 인력의 부담(43.5%)’, ‘음식(예, 미음)을 통한 조절상태 만족함(28.3%)’, ‘사용 필요성을 못 느껴서(15.2%)’라고 응답하였다. 요양병원에서 상업용 점도조절제를 사용하지 않는다고 답한 병원의 61.5%가 ‘비용 및 인력이 부담되어서’라고 답하여 요양병원에서 추가 비용에 대한 부담을 크게 느끼는 것으로 나타났다.
연하장애식 제공에서 일관성 있는 점도 유지가 가능하다는 비율은 65.3%에 그쳤는데, 사유로는 ‘점도조절을 하는 사람이 매번 바뀌어서’가 75.9%로 가장 높았으며, ‘음식에 따라 사용량이 달라서(44.8%)’, ‘쉽게 따라 할 가이드 라인이 없어서(37.9%)’ 등의 순으로 응답하였다. 식사를 제공하면서 별도로 점도조절제를 제공하는 경우는 41.9% 밖에 되지 않았고 특히, 요양병원의 경우에는 25%만 제공하고 있었다.(Table 3)
Table 3 . Comparison of viscosity control management status between hospitals serving dysphagia diet.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Use of commercial thickener | ||||||
| Yes | 121 (72.5) | 31 (83.8) | 65 (80.2) | 14 (56.0) | 11 (45.8) | .001 |
| No | 46 (27.5) | 6 (16.2) | 16 (19.8) | 11 (44.0) | 13 (54.2) | |
| The reason of not use (total n=46) | ||||||
| Burden of expenses | 20 (43.5) | 3 (50.0) | 6 (37.5) | 3 (27.3) | 8 (61.5) | .001 |
| Satisfied with control through food | 13 (28.3) | 1 (16.7) | 6 (37.5) | 6 (54.3) | 0 (0.0) | |
| Don’t need it | 7 (15.2) | 1 (16.7) | 1 (9.1) | 1 (9.1) | 4 (30.8) | |
| Use it individually | 3 (6.5) | 0 (0.0) | 1 (9.1) | 1 (9.1) | 1 (7.7) | |
| Can’t control viscosity | 2 (4.3) | 1 (16.7) | 1 (9.1) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | |
| Hard to use | 1 (2.2) | 0 (0.0) | 1 (9.1) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | |
| Can maintain viscosity consistently | ||||||
| Yes | 109 (65.3) | 25 (67.6) | 53 (65.4) | 17 (68.0) | 14 (58.3) | .878 |
| No | 58 (34.7) | 12 (32.4) | 28 (34.6) | 8 (32.0) | 10 (41.7) | |
| Problem that can’t be kept constant (total n=58/duplicate answer) | ||||||
| The person who controls viscosity changes every time | 44 (75.9) | 8 (66.7) | 23 (82.1) | 6 (75.0) | 7 (70.0) | .718 |
| The amount of use varies depending on the food | 26 (44.8) | 8 (66.7) | 11 (39.3) | 2 (25.0) | 5 (50.0) | .257 |
| Don’t have a guideline to follow easily | 22 (37.9) | 3 (25.0) | 12 (42.9) | 2 (25.0) | 5 (50.0) | .507 |
| Never been trained on viscosity control | 12 (20.7) | 0 (0.0) | 7 (25.0) | 2 (25.0) | 3 (30.0) | .254 |
| Each product uses a different amount | 8 (13.8) | 1 (8.3) | 3 (10.7) | 1 (12.5) | 3 (30.0) | .433 |
| Etc. | 11 (19.0) | 2 (16.7) | 4 (14.3) | 3 (37.5) | 2 (20.0) | .525 |
| Whether thickeners are provided separately when meals are provided | ||||||
| Yes | 70 (41.9) | 20 (54.1) | 12 (48.0) | 12 (48.0) | 6 (25.0) | |
| No | 97 (58.1) | 17 (45.9) | 13 (52.0) | 13 (52.0) | 18 (75.0) | .131 |
Data represented as number (%).
Analysis method: Chi-square test.
연하장애 환자에게 수행하고 있는 영양관리 종류로는 치료식 설명(85.0%), 영양검색(83.8%), 식사순회(76.6%), 영양불량 위험관리(65.3%), 교육 및 상담(55.1%), 영양집중지원(40.1%)이었고 그 중 치료식 설명(P<0.05)과 영양집중지원(P<0.001)에서 기관별로 유의한 차이를 보였다. 연하장애 환자 및 보호자를 위한 교육 및 상담을 시행하는 기관은 전체의 55.1%로, ‘연하곤란 식사원칙 및 식사요령(97.8%)’, ‘섭취 시 주의사항(96.7%)’, ‘권장식품 및 주의식품(85.8%)’에 대한 교육을 시행하고 있었으며 교육 내용에 있어서 의료기관에 따른 차이는 없었다.(Table 4)
Table 4 . Comparison of nutritional management status between hospitals.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| The types of nutritional management performed | ||||||
| Explanation of therapeutic diet | 142 (85.0) | 35 (94.6) | 72 (88.9) | 20 (80.0) | 15 (62.5) | .003 |
| Nutritional screening | 140 (83.8) | 29 (78.4) | 66 (81.5) | 22 (88.0) | 23 (95.8) | .260 |
| Meal rounding | 128 (76.6) | 26 (70.3) | 61 (75.3) | 21 (84.0) | 20 (83.3) | .517 |
| Malnutrition risk management | 109 (65.3) | 29 (78.4) | 53 (65.4) | 11 (44.0) | 16 (66.7) | .050 |
| Education and counseling | 92 (55.1) | 24 (64.9) | 43 (53.1) | 16 (64.0) | 9 (37.5) | .147 |
| Nutritional support | 67 (40.1) | 23 (62.2) | 38 (46.9) | 0 (0.0) | 6 (25.0) | <.001 |
| The institutions provided education for patients with dysphagia and guardians | ||||||
| Yes | 92 (55.1) | 24 (64.9) | 43 (53.1) | 16 (64.0) | 9 (37.5) | .147 |
| No | 75 (44.9) | 13 (35.1) | 38 (46.9) | 9 (36.0) | 15 (62.5) | |
| The content of education (for the institutions providing education, total n=92/duplicate answer) | ||||||
| Principles and tips | 90 (97.8) | 24 (100.0) | 42 (97.7) | 15 (93.8) | 9 (100.0) | .179 |
| Cautions for eating | 89 (96.7) | 24 (100.0) | 43 (100.0) | 14 (87.5) | 8 (88.9) | .116 |
| Recommended foods and cautionary foods | 79 (85.8) | 23 (95.8) | 37 (86.0) | 11 (68.8) | 8 (88.9) | .148 |
| Diet composition | 59 (64.1) | 17 (70.8) | 30 (69.8) | 6 (37.5) | 6 (66.7) | .216 |
| Introduction of food related to dysphagia | 59 (64.1) | 17 (70.8) | 30 (69.8) | 7 (43.8) | 5 (55.6) | .193 |
| Etc. | 11 (12.0) | 2 (8.3) | 7 (16.3) | 2 (12.5) | 0 (0.0) | .491 |
Data represented as number (%).
Analysis method: Chi-square test.
연하장애 환자의 영양관리 시 어려운 점으로는 ‘연하장애식에 대한 보호자와 간병인의 인식이 부족하다’, ‘조리종사원의 연하장애식 조리에 대한 이해가 부족하다’, ‘연하장애식사 관리에 대한 구체적인 지침 없어 어렵다’, ‘연하장애 환자를 위한 교육상담 시간 및 기회가 부족하다’는 항목의 점수가 높아 장애요인으로 작용함을 알 수 있었다. 병원 유형별 차이를 보면, ‘연하곤란식사 관리에 대한 구체적인 지침이 없어 어렵다’, ‘영양사의 연하장애 환자 식사 관리 경험과 인식이 부족하다’, ‘조리종사원의 연하장애식 조리에 대한 이해가 부족하다’, ‘연하장애 환자 관련 조사 및 자료관리에 드는 시간이 부담된다’ 는 항목은 상급종합병원에 비해 그 외 의료기관에서 더 큰 어려움을 겪는 것으로 나타났다.(Table 5)
Table 5 . Obstacle factors for the nutritional management of patients with dysphagia by hospital.
| Statement | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. It is difficult because there are no specific guidelines for managing a dysphagia diet | 4.94±1.68 | 4.19±1.65a | 5.10±1.67b | 5.02±1.63b | 5.22±1.64b | .015 |
| 2. Dietitians lack experience and awareness of diet management for patients with dysphagia | 4.43±1.68 | 3.38±1.50a | 4.45±1.71b | 4.79±1.47b | 5.03±1.56b | <.001 |
| 3. Cooking staffs lack understanding of cooking for dysphagia | 5.02±1.57 | 4.35±1.72a | 5.22±1.51b | 4.81±1.65a,b | 5.39±1.25b | .017 |
| 4. It is burdensome to investigate and manage data related to patients with dysphagia | 4.16±1.57 | 4.19±1.51a,b | 4.30±1.57a | 3.56±1.56b | 4.47±1.54a | .049 |
| 5. There are insufficient opportunities and time for educational counseling for patients with dysphagia | 4.90±1.43 | 4.60±1.30 | 4.99±1.49 | 4.70±1.47 | 5.22±1.31 | .156 |
| 6. There is a lack of awareness of the guardians or caregivers about the importance of dysphagia diet | 5.18±1.46 | 5.03±1.24 | 5.36±1.39 | 4.67±1.71 | 5.42±1.44 | .051 |
| 7. Patients with dysphagia have low compliance with dysphagia diet | 4.72±1.39 | 4.54±1.43 | 5.00±1.35 | 4.35±1.46 | 4.56±1.27 | .077 |
| 8. It is difficult to control external food brought from home by dysphagia patients and guardians | 4.72±1.71 | 4.27±1.35 | 4.67±1.84 | 5.00±1.65 | 5.00±1.67 | .103 |
| 9. It is difficult to cooperate with other departments such as doctors, nurses, occupational therapists, etc | 3.70±1.69 | 3.49±1.28 | 3.90±1.75 | 3.30±1.75 | 3.86±1.76 | .231 |
1=It’s not like that at all, 2=Not very much so, 3=It’s kind of don’t like that, 4=It’s normal, 5=It’s kind of like that, 6=That’s right, 7=Very much so.
Analysis method: Kruskal-Wallis H test.
a,bNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
병원별로 연하장애 환자를 위한 영양관리 중요도와 수행도를 분석해 보았을 때 중요도 점수는 전체 평균 4.29점, 수행도 전체 평균은 3.19점으로 영양관리과정의 모든 영역과 영양관리 업무 항목에서 중요도에 비해 수행도 점수가 유의적으로 낮았다(P<0.001).(Table 6)
Table 6 . Importance and performance of nutritional management for patients with dysphagia by hospital.
| Task | P-value1 | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value2 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nutrition assessment | ||||||||
| Reforming nutritional screening | Importance | <.001 | 4.34±0.87 | 4.61±0.69a | 4.42±0.80a,b | 4.07±1.05b | 4.17±0.92a,b | .023 |
| Performance | 3.43±1.34 | 4.03±1.0a | 3.40±1.32b | 3.03±1.44b | 3.29±1.42b | .017 | ||
| Collecting and evaluating food and nutrition-related data | Importance | <.001 | 4.37±0.85 | 4.53±0.65 | 4.45±0.82 | 4.14±0.98 | 4.23±0.88 | .091 |
| Performance | 3.22±1.12 | 3.53±1.08a | 3.23±1.09a,b | 2.79±1.13b | 3.32±1.11a,b | .044 | ||
| Checking medical data | Importance | <.001 | 4.23±0.90 | 4.36±0.93 | 4.28±0.90 | 4.12±0.89 | 4.06±0.87 | .199 |
| Performance | 3.14±1.25 | 3.56±1.21 | 3.18±1.26 | 2.87±1.08 | 2.87±1.08 | .061 | ||
| Checking the physical symptoms | Importance | <.001 | 4.46±0.78 | 4.64±0.59 | 4.51±0.83 | 4.29±0.81 | 4.37±0.77 | .094 |
| Performance | 3.39±1.15 | 3.53±1.23 | 3.36±1.12 | 3.21±1.10 | 3.55±1.21 | .464 | ||
| Checking the gender, personal life habits, and past history | Importance | <.001 | 3.97±0.94 | 3.86±0.93 | 4.08±0.93 | 3.93±0.87 | 3.80±1.02 | .315 |
| Performance | 3.23±1.16 | 3.42±1.23 | 3.22±1.15 | 3.13±1.17 | 3.16±1.16 | .725 | ||
| Determining the nutritional requirements | Importance | <.001 | 4.35±0.84 | 4.53±0.77 | 4.41±0.85 | 4.14±0.87 | 4.23±0.81 | .056 |
| Performance | 3.31±1.22 | 3.69±1.33a | 3.36±1.22a,b | 2.87±1.10b | 3.26±1.10a,b | .026 | ||
| Documenting nutrition assessment | Importance | <.001 | 4.31±0.82 | 4.58±0.69a | 4.40±0.77a,b | 4.17±0.79b,c | 3.91±0.98c | .002 |
| Performance | 3.40±1.26 | 3.72±1.28 | 3.41±1.23 | 3.05±1.34 | 3.42±1.20 | .157 | ||
| Nutrition diagnosis | ||||||||
| Deriving a nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.29±0.86 | 4.58±0.77a | 4.36±0.86a,b | 4.15±0.79b,c | 3.97±0.89c | .002 |
| Performance | 3.19 ±1.23 | 3.56±1.30 | 3.20±1.24 | 2.90±1.26 | 3.10±0.98 | .117 | ||
| Determining priorities of nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.27±0.83 | 4.42±0.81 | 4.33±0.83 | 4.12±0.84 | 4.09±0.82 | .099 |
| Performance | 3.11±1.24 | 3.42±1.32 | 3.12±1.22 | 2.88±1.28 | 3.03±1.11 | .288 | ||
| Documenting nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.26±0.83 | 4.47±0.77a | 4.36±0.80a | 4.07±0.82b | 3.97±0.89b | .011 |
| Performance | 3.14±1.27 | 3.64±1.36 | 3.14±1.27 | 2.90±1.24 | 2.87±1.06 | .038 | ||
| Nutrition intervention | ||||||||
| Planning nutrition intervention | Importance | <.001 | 4.30±0.82 | 4.56±0.73a | 4.46±0.75a | 4.00±0.86b | 3.97±0.89b | <.001 |
| Performance | 3.14±1.26 | 3.67±1.31a | 3.19±1.27a,b | 2.77±1.16b | 2.87±1.12b | .009 | ||
| Managing diet prescriptions for nutritional recommendations | Importance | <.001 | 4.43±0.76 | 4.47±0.77a,b | 4.60±0.62a | 4.24±0.85b | 4.14±0.85b | .006 |
| Performance | 3.33±1.25 | 3.69±1.19 | 3.37±1.31 | 3.10±1.19 | 3.06±1.15 | .108 | ||
| Inspecting and adjusting meal setting and menu | Importance | <.001 | 4.41±0.75 | 4.56±0.61a,b | 4.56±0.66a | 4.14±0.87b | 4.17±0.82b | .004 |
| Performance | 3.74±1.15 | 3.94±1.04 | 3.73±1.23 | 3.59±1.12 | 3.71±1.07 | .566 | ||
| Conducting nutrition counseling for patients and their guardians | Importance | <.001 | 4.34±0.77 | 4.50±0.61a | 4.51±0.72a | 4.05±0.88b | 4.09±0.78b | .001 |
| Performance | 3.13±1.16 | 3.64±0.99a | 3.11±1.13b | 2.95±1.26b | 2.81±1.17b | .013 | ||
| Conducting nutrition education for patients and their guardians | Importance | <.001 | 4.32±0.77 | 4.56±0.69a | 4.51±0.69a | 3.98±0.81b | 3.97±0.80b | <.001 |
| Performance | 3.01±1.24 | 3.50±1.11 | 2.97±1.23 | 2.95±1.26 | 2.69±1.28 | .057 | ||
| Documenting nutritional support | Importance | <.001 | 4.25±0.84 | 4.56±0.73a | 4.40±0.75a | 3.88±0.86b | 3.91±0.89b | <.001 |
| Performance | 3.08±1.34 | 3.75±1.02a | 3.13±1.35b | 2.74±1.35b | 2.55±1.29b | .001 | ||
| Nutrition monitoring and evaluation | ||||||||
| Monitoring the nutritional status | Importance | <.001 | 4.36±0.74 | 4.47±0.70a,b | 4.52±0.63a | 4.05±0.88b | 4.14±0.73b | .002 |
| Performance | 3.06±1.19 | 3.44±1.11 | 3.05±1.21 | 2.87±1.17 | 2.90±1.22 | .195 | ||
| Monitoring the nutrition intervention process | Importance | <.001 | 4.24±0.78 | 4.44±0.69a | 4.46±0.64a | 3.86±0.81b | 3.86±0.88b | <.001 |
| Performance | 2.90±1.14 | 3.28±1.06a | 2.96±1.19a,b | 2.62±1.07a,b | 2.61±1.02b | .039 | ||
| Evaluating the results of nutrition intervention | Importance | <.001 | 4.21±0.83 | 4.39±0.80a | 4.38±0.77a | 3.83±0.85b | 4.00±0.84b | <.001 |
| Performance | 2.83±1.13 | 3.25±1.05 | 2.82±1.21 | 2.59±1.07 | 2.68±0.94 | .088 | ||
| Documenting nutrition monitoring and evaluation | Importance | <.001 | 4.18±0.84 | 4.33±0.83a | 4.40±0.70a | 3.74±0.89b | 3.91±0.92b | <.001 |
| Performance | 2.85±1.17 | 3.22±0.96 | 2.89±1.17 | 2.64±1.14 | 2.55±0.99 | .058 | ||
| Total | Importance | <.001 | 4.29±0.67 | 4.47±0.59a | 4.41±0.61a | 4.05±0.70b | 4.05±0.72b | .001 |
| Performance | 3.19±0.96 | 3.57±0.89a | 3.19±0.97b | 2.96±0.99b | 3.04±0.90b | .019 | ||
Importance 1=It’s not important at all, 2=It’s not that important, 3=It’s normal, 4=It’s important, 5=Very important.
Performance 1=Can’t carry it out at all, 2=Can’t carry it out, 3=It’s normal, 4=Usually carry it out, 5=Always carry it out.
a-cNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
P-value1: Comparison of the difference between importance and performance (Wilcoxon Signed-Rank test).
P-value2: Comparison of the difference among 4 groups (Kruskal-Wallis H test).
연하장애 환자 영양관리 시 가장 중요하게 생각하는 항목은 ‘신체증상 자료 점검하기(삼킴능력, 호흡능력, 수화상태, 영양불량 등)’로 4.46점이었으며, 다음으로 ‘영양권장사항과 식사처방 관리하기(4.43점)’, ‘치료식 상차림 및 식단 확인하고 조정하기(4.41점)’ 순으로 나타났다. 실제 가장 많이 수행하고 있는 항목은 ‘치료식 상차림 및 식단 확인하고 조정하기(3.74점)’와 ‘초기영양 평가하기(3.43점)’, ‘영양판정 기록하기(3.40점)’였다. 실제 수행을 못하고 있는 항목(3점미만)은 영양모니터링 및 재평가 단계에 속하는 항목들이었다.(Table 6)
병원 유형별 차이를 살펴보았을 때 중요도에 있어서는 상급종합병원과 종합병원의 점수가 일반병원 및 요양병원의 점수보다 더 높았고, 실제 수행도에 있어서는 상급종합병원을 제외한 나머지 병원들의 수행도는 전체적으로 낮게 나타났다. 특히 영양중재 영역과 영양모니터링 및 재평가 영역의 모든 항목의 중요도 점수가 병원 유형에 따라 유의적인 차이를 있음을 확인할 수 있었다. 수행도에 있어서 병원 유형별 차이를 보이는 항목은 ‘초기영양 평가하기’, ‘식품/영양 정보 수집하고 평가하기’, ‘영양요구량 결정하기’, 영양진단 기록하기’, ‘영양중재 계획하기’, ‘환자와 보호자 대상 영양상담하기’, ‘영양집중지원 기록하기’, ‘영양중재 과정 모니터링하기’였다.(Table 6)
Table 6의 내용을 영양관리과정의 4개 영역인 영양판정, 영양진단, 영양중재, 영양모니터링 및 재평가로 합쳐서 분석하였을 때도 모든 기관 종별에서 중요도에 비해 수행도가 낮았다. 중요도는 영양중재(4.34점), 영양판정(4.29점), 영양진단(4.27점), 영양모니터링 및 재평가(4.24점)의 순이었고, 수행도는 영양판정(3.3점), 영양중재(3.24점), 영양진단(3.14점), 영양모니터링 및 재평가(2.91점)의 순이었다.(Table 7)
Table 7 . Importance and performance of nutrition care process for patients with dysphagia by hospital.
| Classification | Nutrition assessment | Nutrition diagnosis | Nutrition intervention | Nutrition monitoring and evaluation | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Number | Importance | Performance | Importance | Performance | Importance | Performance | Importance | Performance | ||||
| Total | 217 | 4.29±0.69 | 3.30±0.99 | 4.27±0.79 | 3.14±1.20 | 4.34±0.68 | 3.24±1.00 | 4.24±0.77 | 2.91±1.08 | |||
| P-value1 | <.001 | <.001 | <.001 | <.001 | ||||||||
| Type of medical institution | ||||||||||||
| Tertiary general hospital | 37 | 4.44±0.61a | 3.63±0.95 | 4.49±0.72a | 3.54±1.28 | 4.53±0.59a | 3.70±0.88a | 4.41±0.72a | 3.30±1.0a | |||
| General hospital | 101 | 4.37±0.66a | 3.30±0.97 | 4.34±0.79a,b | 3.14±1.20 | 4.50±0.59a | 3.24±1.01b | 4.42±0.68a | 2.93±1.14a,b | |||
| Hospital | 43 | 4.12±0.71b | 3.01±0.99 | 4.11±0.77b,c | 2.89±1.21 | 4.05±0.76b | 3.02±1.01b | 3.87±0.80b | 2.68±1.05a,b | |||
| Long-term care hospital | 36 | 4.11±0.74a,b | 3.27±0.99 | 4.01±0.79c | 3.00±0.99 | 4.04±0.73b | 2.97±0.97b | 3.98±0.80b | 2.69±0.91b | |||
| P-value2 | 0.035 | 0.062 | 0.010 | 0.078 | <.001 | 0.005 | <.001 | 0.050 | ||||
| Provision of dysphagia diet* | ||||||||||||
| Yes | 167 | 4.33±0.65 | 3.07±1.05 | 4.28±0.77 | 3.31±1.15 | 4.39±0.63 | 3.42±0.91 | 4.28±0.73 | 3.04±1.05 | |||
| No | 48 | 4.13±0.79 | 2.43±1.08 | 4.21±0.88 | 2.51±1.17 | 4.13±0.83 | 2.57±1.05 | 4.09±0.88 | 2.43±1.08 | |||
| P-value3 | 0.086 | 0.001 | 0.620 | <.001 | 0.220 | <.001 | 0.144 | 0.001 | ||||
| Working experience | ||||||||||||
| <5 years | 30 | 4.04±0.60a | 3.03±0.95a | 4.03±0.69a | 2.97±1.08 | 4.07±0.67a | 2.95±1.03a | 3.95±0.68a | 2.68±0.87 | |||
| 5-10 years | 49 | 4.13±0.62a | 3.13±0.96a | 4.07±0.83a | 3.00±1.04 | 4.21±0.61a | 3.15±0.92a,b | 4.11±0.62a | 2.83±0.90 | |||
| 10-20 years | 79 | 4.41±0.70b | 3.25±3.68a | 4.38±0.77b | 3.07±1.28 | 4.43±0.69b | 3.18±1.10a,b | 4.34±0.82b | 2.88±1.24 | |||
| ≥20 years | 54 | 4.39±0.72b | 3.68±0.78b | 4.40±0.81b | 3.47±1.25 | 4.47±0.69b | 3.56±0.85b | 4.37±0.80b | 3.17±1.07 | |||
| P-value2 | <.001 | 0.010 | 0.006 | 0.094 | 0.002 | 0.048 | 0.005 | 0.226 | ||||
| Educational experience on dysphagia | ||||||||||||
| Yes | 154 | 4.42±0.63 | 3.81±0.80 | 4.41±0.71 | 3.73±1.08 | 4.51±0.57 | 3.81±0.78 | 4.35±0.73 | 3.39±1.01 | |||
| No | 63 | 4.19±0.71 | 2.91±0.94 | 4.15±0.84 | 2.66±1.07 | 4.20±0.74 | 2.76±0.92 | 4.15±0.78 | 2.52±0.97 | |||
| P-value3 | 0.014 | <.001 | 0.018 | <.001 | 0.017 | 0.081 | 0.058 | <.001 | ||||
| Clinical dietitian | ||||||||||||
| Yes | 142 | 4.45±0.64 | 3.45±0.99 | 4.41±0.78 | 3.29±1.29 | 4.52±0.60 | 3.41±0.99 | 4.44±0.69 | 3.05±1.11 | |||
| No | 75 | 3.99±0.67 | 3.03±0.94 | 3.99±0.74 | 2.87±0.96 | 4.00±0.71 | 2.92±0.95 | 3.85±0.74 | 2.64±0.97 | |||
| P-value3 | <.001 | 0.003 | <.001 | 0.007 | <.001 | 0.001 | <.001 | 0.005 | ||||
a-cNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*Two hospitals were excluded because they provided unclear answers.
P-value1: Comparison of the difference between importance and performance (Wilcoxon Signed-Rank test).
P-value2: Comparison of the difference among 4 groups (Kruskal-Wallis H test).
P-value3: Comparison of the difference between 2 groups (Mann-Whitney U test).
중요도에 있어서는 NCP 모든 영역에서, 수행도에 있어서는 영양중재 영역에서 병원 유형별 차이를 보였다. 연하장애식을 제공하는 병원에서 NCP 전 과정의 수행도가 유의적으로 높았으며, 영양사의 근무 경력이 높을수록, 연하장애 환자 교육경험이 있는 경우 임상영양사 자격증이 있는 경우 그렇지 않은 경우보다 NCP 전 과정에서 중요도 점수가 유의적으로 높은 것으로 나타났다.(Table 7)
본 연구는 전국의 의료기관을 대상으로 국내 연하장애식 제공 및 영양관리 현황을 파악하기 위해 시행되었으며, 특히 의료기관 종별에 따른 현황 차이를 분석하였다.
상급종합병원에 비해 병원과 요양병원은 연하장애식을 제공하는 비율이 상대적으로 낮았고, 연하장애식을 제공하더라도 영양관리 기준이 마련되어 있지 않거나 점도증진제 사용률이 저조하였다. 병원을 제외한 요양기관에서 점도증진제를 사용하지 않는 가장 큰 이유는 ‘비용부담’이라고 응답하였고, 특히 요양병원의 ‘비용부담’ 응답 비율이 유의하게 높았고 연하장애식 제공을 위해 일반식에 비해 추가로 필요한 1식당 식재료비를 조사한 결과에서도 ‘1,000원 이상-2,000원 미만’의 추가 비용이 필요하다고 답한 비율도 가장 높아 다른 의료기관이 비해 요양병원에서 특히 비용 부담을 더 호소하는 것을 알 수 있었다.
연하장애식은 조리된 음식을 다지거나 갈고, 점도증진제를 이용해 점도를 조절하는 등의 추가적인 조리공정이 필요한 식사로 전문영양사의 관리감독과 조리사의 높은 숙련도와 전문성을 필요로 한다. 실제 연하장애식 준비에 추가적으로 필요한 시간은 평균 38분으로 나타나 점도증진제 추가 사용 및 조리도구(칼, 도마, 믹서 등)의 관리비용 뿐만 아니라 인력과 시간에 관한 비용도 식대에 반영되어야 할 것이다. 현재 멸균 조리공정이 추가되는 멸균식의 경우 치료식보다 식대가 높게 산정되는데, 연하장애식도 멸균식처럼 식대를 별도로 책정할 필요가 있다.
영양불량에 따른 의료비용을 살펴본 연구27에서 연하장애가 동반된 환자 중 영양불량이 동반된 경우는 그렇지 않은 경우보다 재원일수와 의료비용 더 높은 것으로 보고되었다. 환자의 연하장애 정도에 따라 질감과 점도를 조절한 식사를 제공하더라도 섭취가 충분하지 못한 경우 경구영양보충제의 처방을 고려해야 하지만15,16 현재의 식대 수가 체계에서 경구영양보충제를 추가로 제공하는 것은 점도증진제와 마찬가지로 의료기관에서 추가적인 식재료비를 떠안아야 하기 때문에 적용이 쉽지 않은 실정이다. 뿐만 아니라 수분을 포함한 경구영양섭취가 안전하지 않을 경우에는 경관식으로 영양을 공급 해야 하고15,28, 지속적인 연하기능과 영양상태의 모니터링을 통해 경구식사의 재개여부를 포함한 영양중재 계획을 적절히 수립해야 한다28. 경관식에서 경구식사로 이행할 때에는 두 가지 식사 방법을 병행하면서 경구 섭취 정도에 따라 경관을 통해 공급되는 양을 점진적으로 줄여 나가는 것이 바람직하다. 하지만 현재의 식대 수가 체계에서는 두 가지 식사를 동시에 처방할 수 없어 연하장애 환자가 경구식사를 재개하는 것을 지연시키거나 영양 공급의 부족을 초래할 수 있다. 이 문제는 의료의 질 향상이라는 측면에서도 매우 중요하므로, 경관식-연하장애식 사이의 이행식을 제공할 수 있는 제도적 지원과 병원 현장의 노력이 함께 필요하다.
흡인의 위험이 높은 연하장애 환자에게 적합한 점도와 질감을 가진 식사를 제공하는 것이 매우 중요한데15,16, 점도를 일정하게 조절하지 못한다고 답한 병원이 34.7%였다. 점도 조절이 어려운 이유로는 점도를 조절하는 사람이 매번 바뀌고, 음식 종류에 따라 점도증진제의 사용량이 다르며, 그에 비해 적절한 가이드라인이 없다는 점이 꼽혔다. 연하장애 환자의 영양관리 시 어려운 점에 대한 조사결과에서도 연하장애 환자를 위한 구체적인 가이드라인이 미비한 점이 지적되었다.
병원마다 사용하는 연하장애 단계의 기준이 다양한 것으로 확인됐다. 특히 고령친화식품 한국산업표준을 기준으로 채택한 병원이 37.7%로 가장 많았는데, 이 기준은 고령자의 식품섭취를 돕기 위해 마련된 기준으로22 저작이나 소화 기능의 문제를 해결하기 위한 부분에 초점을 맞추고 있기 때문에, 점도 조절이 중요한 연하장애 환자들을 위한 지침으로는 적절하지 않다. 국제연하장애식 표준화 위원회(IDDSI) 에서는 2016년 연하장애 환자에게 적용할 수 있는 질감 변형 식품 및 액체에 대해 국제적으로 표준화된 용어 및 정의를 개발하였고 현장에서 사용이 가능하도록 고체상 식품의 단단함 정도나 액상 식품의 점도를 스푼과 포크, 주사기를 이용하여 측정할 수 있도록 가이드라인을 제시하였다24,29. 그러나 아쉽게도 본 조사에서는 IDDSI 기준을 적용하고 있는 병원은 15개(9.0%)에 불과하였다.
대한연하장애학회에서 구인두 연하장애 권고안15을 발표하여 구인두 연하장애에 있어 영양합병증의 문제와 영양평가 및 영양중재의 중요성, 영양중재 가이드라인을 제시하였으나, 연하장애식의 단계 구분, 영양기준, 조리방법 등에 대한 표준화된 구체적인 가이드라인은 권고안에 포함되지 않았다. 국내 여러 연구18,19,30에서도 구체적인 가이드라인의 필요성을 언급하고 있어 연하장애식에 대한 표준화된 지침 마련이 시급해 보인다.
점도증진제는 음식물 섭취가 힘든 연하장애 환자들의 음식 섭취를 용이하게 도와주고 기도 흡인의 위험을 감소시키기 위하여 액체나 고체의 식품에 첨가하여 점도를 증진시키는 특수의료용도식품이다. 전분과 같은 천연증진제에 비해 상업용 점도조절제를 사용하는 것이 보다 안정적인 점도 유지가 가능하며 시간과 비용 측면에서 유리할 수 있다31. 상업용 점도증진제는 조리 시 점도 조절 뿐만 아니라 수분 섭취 부족의 위험이 있는 연하장애 환자들에게 음료나 물을 안전하게 섭취할 수 있게 한다. 이에 점도증진제를 연하장애식 제공 시 추가로 제공하는 것이 필요하지만, 식재료비 상승을 우려하여 실제 제공하는 병원은 41.9%에 불과하였다. 병원에서 제공되지 않는다면, 환자들이 개별적으로 구매하여 사용하여야 하며, 점도증진제 사용에 대한 안내나 교육이 이루어지지 않는다면 환자들의 탈수 위험은 커지게 될 것이다. 이번 연구결과에서, 보호자 및 간병인의 연하장애식에 대한 인식 부족의 문제를 확인한 만큼 조리원과 환자 및 보호자에게 점도증진제 사용과 연하장애식에 대한 교육을 할 수 있는 여건을 마련하는 것 또한 필요하다.
Kim 등32의 연구 에서는 영양사가 영양검색을 실시하는 환자수는 평균 10,870.9명/년이었으며, 영양 불량관리 대상 입원환자수는 평균 2,224.8명/년, 영양불량관리를 실시하는 환자수는 평균 1,546.2명/년으로 조사되었고, 병원 종별 영양불량관리 대상 환자수 대비 실시율은 상급종합병원(64.5%)에 비해 종합병원(35.7%)이나 병의원(12.5%)의 실시율이 유의하게 낮은 것으로 분석되었다. 본 연구에서도 의료기관의 유형에 따라 영양관리 서비스 실시율의 차이가 나타났는데 특히 치료식 설명과 영양집중지원에서 일반병원이나 요양병원에서의 실시율이 낮았다. 연하장애환자의 영양관리 서비스가 원활하게 이루어지지 않을 경우에 영양불량으로 이어져 재원기간 증가와 합병증의 위험을 높일 수 있다33. 실제 건강보험심사평가원의 자료분석 결과 연하장애환자에서 영양불량이 있는 경우 의료비용은 더욱 높은 것으로 분석된 바 있다27. 영양관리 서비스 항목으로는 식사중재, 영양교육, 영양상담, 영양지원 등이 해당하는데 연하장애식은 적절한 식사단계 처방, 적응도를 높이기 위해 식사의 이해를 돕는 치료식 설명, 식사섭취량을 늘릴 수 있는 중재가 매우 중요하다고 볼 수 있다. 본 연구를 포함한 여러 연구에서 영양관리 시 시간과 기회 부족이 대표적인 장애요인으로 나타나, 적정 인원의 영양사 배치와 업무 부담 감소를 위한 제도적 장치가 마련되어야 할 것으로 보인다.
영양관리 수행도와 중요도를 분석하였을 때, 모든 기관의 영양사들이 연하장애 환자들에 대한 영양관리의 중요성은 높게 인식을 하고 있지만 현재 병원의 환경이나 실정에 따라 잘 수행하지 못하는 것으로 볼 수 있다. 병원 유형별 차이를 살펴보았을 때 상급종합병원과 종합병원의 중요도 점수가 일반병원 및 요양병원의 점수보다 더 높았고, 실제 수행도에 있어서는 상급종합병원을 제외한 나머지 병원들의 수행도는 전체적으로 낮게 나타났다. Lee와 Park21의 연구에서 요양병원의 인증제도와 의료진의 임상영양관리에 대한 관심이 중요도와 수행도의 차이를 줄일 수 있음을 제시하고 있다. 현재 의료기관 인증평가에서는 영양집중지원 업무가 급성기 병원 인증평가 항목에는 포함되어 있지만 요양병원 인증기준(3주기)에는 포함되어 있지 않다. 요양병원의 여건을 고려한 것으로 보이나, 요양병원에는 연하장애로 인해 장기간 영양지원이 필요한 환자들이 많은 만큼 영양집중지원의 수행도를 높이기 위해서는 인증평가 항목에 추가하는 것을 검토하여야 할 것이며, 이를 통해 영양사 인력의 충원 및 영양집중지원팀 구성 등 선순환 구조를 만들어가야 할 것이다. 본 연구에서 연하장애식을 제공하지 않는 이유 중 의료진의 요청이 없었다는 응답이 45.8% 정도로 높았고, 연하장애식을 제공하는 병원에서 NCP 전 과정의 수행도가 유의적으로 높았던 점을 감안할 때 의료진 및 병원 경영자들에게 연하장애 환자의 영양관리에 대한 중요성을 인식시키는 것도 중요한 부분으로 생각된다.
본 연구의 제한점으로 첫째, 자료 수집이 설문지 조사를 통해 이뤄졌고 의료기관 당 1명의 영양사가 대표로 작성한 것으로 설문지 답변을 하는 영양사의 연하장애식 제공 및 연하장애 환자 영양관리 경험에 따라 선택적 편향을 일으킬 수 있다. 둘째, 전국 주요병원을 대상으로 하였으나 설문지 회수율이 25.5%에 불과하고 지역이나 종별에 대한 대표성을 담보할 수 없다는 제한점이 있다.
하지만 이번 연구를 통해 각 기관별로 연하장애식을 제공하는 데에 있어 호소하는 어려움들을 확인할 수 있었고, 식사기준 정립 및 영양관리 방향을 제시하여 의료보험 수가 책정을 위한 기초자료를 마련하였다는 것에 의의가 있다. 본 연구결과를 바탕으로 연하장애 환자의 급식이 의료서비스의 주요 요소임을 인식하고 양질의 의료관리를 위한 정부의 정책적 지원이 필요하다.
본 연구를 통해 국내 주요 병원에서 연하장애식 및 영양관리 서비스를 제공하는 수준이 기관 종별에 따라 매우 다름을 확인할 수 있었다. 또한, 적합한 식사구성, 점도증진제 활용, 영양관리 서비스가 연하장애 환자의 치료를 돕는 매우 중요한 요인임에도 불구하고 영양전문인력과 비용(식대 및 영양관리료)과 같은 현실적인 어려움이 있음을 알 수 있었다. 특히, 요양병원의 경우에 고령 연하장애 환자들이 다수 입원하고 있으므로, 영양관리와 적합한 식사를 제공한다면 영양불량, 탈수, 폐렴 등 합병증의 발생을 낮춤으로써 연하장애 환자의 사망률, 재원일수 및 의료비용을 감소시킴과 동시에 삶의 질을 높일 수 있을 것이다. 이를 위해 요양병원을 포함한 국내 모든 요양기관에서 연하장애 환자들에게 적절한 영양관리를 제공하기 위해 연하장애식, 이행식 및 영양상담에 대한 요양급여수가를 반드시 적절한 수준으로 조정해야 할 것이다. 이와 함께 점도조절을 표준화하기 위한 기준을 확립하는 것도 절실히 필요한 과제다. 앞으로도 계속 대규모 조사와 질적 연구를 통해 연하장애 환자들의 급식과 임상영양관리 서비스의 기틀을 마련해야 한다.
The authors declare no conflict of interest.
The Ethics Committee of Seoul National University Hospital approved the study (IRB approval no. E-2101-137-1191).
This study was supported by Daesang Life Science and Hanyang University.
Table 1 . General characteristics in hospitals.
| Variables | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| The number of beds | 449.4±400.1 | 1109.8±453.6a | 426.8±202.2b | 140.2±82.9c | 203.3±95.8d | <.001 |
| The presence of the department of rehabilitation medicine | ||||||
| Yes | 156 (71.9) | 37 (100.0) | 78 (77.2) | 28 (65.1) | 13 (36.1) | <.001 |
| No | 61 (28.1) | 0 (0.0) | 23 (22.8) | 15 (34.9) | 23 (63.9) | |
| Foodservice operation type | ||||||
| Direct operation | 148 (68.2) | 15 (40.5) | 63 (62.4) | 35 (81.4) | 35 (97.2) | <.001 |
| Contracted operation | 69 (31.8) | 22 (59.5) | 38 (37.6) | 8 (18.6) | 1 (2.8) | |
| Provision of dysphagia diet* | ||||||
| Yes | 167 (77.0) | 37 (100.0) | 81 (80.2) | 25 (58.1) | 24 (66.7) | <.001 |
| No | 48 (22.1) | 0 (0.0) | 20 (19.8) | 18 (41.9) | 10 (27.8) | |
| Reason for not provided (n=48) | ||||||
| The absence of the patients with dysphagia | 31 (64.6) | 0 (0.0) | 15 (75.0) | 13 (72.2) | 3 (30.0) | .001 |
| Not being requested by the medical department | 22 (45.8) | 0 (0.0) | 11 (55.0) | 8 (44.4) | 3 (30.0) | .063 |
| Lack of human resources | 15 (31.3) | 0 (0.0) | 8 (40.0) | 4 (22.2) | 3 (30.0) | .266 |
| Lack of space to prepare | 11 (22.9) | 0 (0.0) | 5 (25.0) | 3 (16.7) | 3 (30.0) | .376 |
| Complicated and difficult to manage | 8 (16.7) | 0 (0.0) | 2 (10.0) | 3 (16.7) | 3 (30.0) | .045 |
| Low meal cost | 5 (10.4) | 0 (0.0) | 1 (5.0) | 2 (11.1) | 3 (30.0) | .222 |
| Etc. | 2 (4.2) | 0 (0.0) | 1 (5.0) | 1 (5.6) | 3 (30.0) | .657 |
| Whether or not to conduct a test diet for dysphagia | ||||||
| Yes | 112 (51.6) | 31 (83.8) | 63 (62.4) | 16 (37.2) | 2 (5.6) | <.001 |
| No | 105 (48.4) | 6 (16.2) | 38 (37.6) | 27 (62.8) | 34 (94.4) |
Data represented as mean±standard deviation and number (%).
Analysis method: Chi-square test (number), Kruskal-Willis H test (mean±standard deviation).
a-dNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*Two hospitals were excluded because they provided unclear answers.
Table 2 . Comparison of meal service status between hospitals serving dysphagia diet.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Number of dysphagia diet provided per meal | 14.8±18.0 | 17.5±13.5a | 8.4±7.3b | 15.9±11.7a | 31.4±35.6a | <.001 |
| Whether the nutrition standard is set or not | ||||||
| Yes | 149 (89.2) | 37 (100.0) | 78 (96.3) | 15 (60.0) | 19 (79.2) | .003 |
| No | 18 (10.8) | 0 (0.0) | 3 (3.7) | 10 (40.0) | 5 (20.8) | |
| The criteria for stage classification | ||||||
| KS | 63 (37.7) | 16 (43.2) | 31 (38.3) | 8 (32.0) | 8 (33.3) | .007 |
| Hospital’s own | 33 (19.8) | 8 (21.6) | 12 (14.8) | 6 (24.0) | 7 (29.2) | |
| NDD | 23 (13.8) | 10 (27.0) | 11 (13.6) | 2 (8.0) | 0 (0.0) | |
| IDDSI | 15 (9.0) | 1 (2.7) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 0 (0.0) | |
| UDF | 11 (6.6) | 2 (5.4) | 7 (8.6) | 0 (0.0) | 2 (8.3) | |
| Don’t exist | 22 (13.2) | 0 (0.0) | 9 (11.1) | 6 (24.0) | 7 (29.2) | |
| The main recipe for dysphagia | ||||||
| Cooking at the hospital | 140 (83.8) | 33 (89.2) | 68 (84.0) | 22 (88.0) | 17 (70.8) | |
| Using commercial products | 3 (1.8) | 0 (0.0) | 2 (2.5) | 0 (0.0) | 1 (4.2) | .534 |
| Using some commercial products | 24 (14.4) | 4 (10.8) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 6 (25.0) | |
| Difficulties in providing a dysphagia diet (1-6 ranking)* | ||||||
| Complicated cooking process | 2.7±1.5 | 2.8±1.6 | 2.7±1.4 | 2.4±1.6 | 2.9±1.6 | .740 |
| Viscosity maintenance difficulty | 2.7±1.5 | 2.7±1.4 | 2.7±1.6 | 2.9±1.6 | 2.8±1.5 | .740 |
| Hygiene management difficulty | 3.2±1.4 | 3.2±1.5 | 3.3±1.4 | 3.3±1.1 | 2.9±1.6 | .747 |
| Low meal costs | 3.7±1.7 | 3.9±1.6 | 3.7±1.8 | 3.5±1.6 | 3.3±1.8 | .621 |
| Low meal compliance | 4.2±1.5 | 4.2±1.5 | 4.1±1.6 | 4.2±1.5 | 4.6±1.0 | .740 |
| Impossible to charge simultaneous diets of tube feeding and dysphagia | 4.6±1.6 | 4.2±1.9 | 4.7±1.5 | 4.7±1.8 | 4.6±1.6 | .836 |
| Additional food costs per one patient with dysphagia** | ||||||
| <500 won | 16 (9.6) | 3 (8.1) | 7 (8.6) | 2 (8.0) | 4 (16.7) | |
| 500-1,000 won | 70 (41.9) | 13 (35.1) | 36 (44.4) | 13 (52.0) | 8 (33.3) | |
| 1,000-2,000 won | 51 (30.5) | 12 (32.4) | 24 (29.6) | 5 (20.0) | 10 (41.7) | .667 |
| 2,000-3,000 won | 23 (13.8) | 8 (21.6) | 11 (13.6) | 3 (12.0) | 1 (4.2) | |
| >3,000 won | 7 (4.2) | 1 (2.7) | 3 (3.7) | 2 (8.0) | 1 (4.2) | |
| Additional time per one meal for patients with dysphagia (min)*** | 38.3±22.1 | 45.4±26.5 | 35.6±19.5 | 39.4±25.3 | 32.2±18.1 | .137 |
Data represented as mean±standard deviation and number (%).
KS: Korea Standard, NDD: National Dysphagia Diet, IDDSI: International Dysphagia Diet Standardization Initiative, UDF: Universal Design Food.
Analysis method: Chi-square test (number), Kruskal-Wallis H test (mean±standard deviation).
a,bNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*The difficulties of providing dysphagia diet are listed in the 1st to 6th order (The smaller the ranking, the more difficult it is).
**Compared to regular diet, additional food cost per one patient with dysphagia including thickener.
***Compared to regular diet, additional time required to provide one meal for patients with dysphagia (e.g., time required for meal planning, separate cooking, washing cookware, etc.).
Table 3 . Comparison of viscosity control management status between hospitals serving dysphagia diet.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Use of commercial thickener | ||||||
| Yes | 121 (72.5) | 31 (83.8) | 65 (80.2) | 14 (56.0) | 11 (45.8) | .001 |
| No | 46 (27.5) | 6 (16.2) | 16 (19.8) | 11 (44.0) | 13 (54.2) | |
| The reason of not use (total n=46) | ||||||
| Burden of expenses | 20 (43.5) | 3 (50.0) | 6 (37.5) | 3 (27.3) | 8 (61.5) | .001 |
| Satisfied with control through food | 13 (28.3) | 1 (16.7) | 6 (37.5) | 6 (54.3) | 0 (0.0) | |
| Don’t need it | 7 (15.2) | 1 (16.7) | 1 (9.1) | 1 (9.1) | 4 (30.8) | |
| Use it individually | 3 (6.5) | 0 (0.0) | 1 (9.1) | 1 (9.1) | 1 (7.7) | |
| Can’t control viscosity | 2 (4.3) | 1 (16.7) | 1 (9.1) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | |
| Hard to use | 1 (2.2) | 0 (0.0) | 1 (9.1) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | |
| Can maintain viscosity consistently | ||||||
| Yes | 109 (65.3) | 25 (67.6) | 53 (65.4) | 17 (68.0) | 14 (58.3) | .878 |
| No | 58 (34.7) | 12 (32.4) | 28 (34.6) | 8 (32.0) | 10 (41.7) | |
| Problem that can’t be kept constant (total n=58/duplicate answer) | ||||||
| The person who controls viscosity changes every time | 44 (75.9) | 8 (66.7) | 23 (82.1) | 6 (75.0) | 7 (70.0) | .718 |
| The amount of use varies depending on the food | 26 (44.8) | 8 (66.7) | 11 (39.3) | 2 (25.0) | 5 (50.0) | .257 |
| Don’t have a guideline to follow easily | 22 (37.9) | 3 (25.0) | 12 (42.9) | 2 (25.0) | 5 (50.0) | .507 |
| Never been trained on viscosity control | 12 (20.7) | 0 (0.0) | 7 (25.0) | 2 (25.0) | 3 (30.0) | .254 |
| Each product uses a different amount | 8 (13.8) | 1 (8.3) | 3 (10.7) | 1 (12.5) | 3 (30.0) | .433 |
| Etc. | 11 (19.0) | 2 (16.7) | 4 (14.3) | 3 (37.5) | 2 (20.0) | .525 |
| Whether thickeners are provided separately when meals are provided | ||||||
| Yes | 70 (41.9) | 20 (54.1) | 12 (48.0) | 12 (48.0) | 6 (25.0) | |
| No | 97 (58.1) | 17 (45.9) | 13 (52.0) | 13 (52.0) | 18 (75.0) | .131 |
Data represented as number (%).
Analysis method: Chi-square test.
Table 4 . Comparison of nutritional management status between hospitals.
| Variables | Total (n=167) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=81) | Hospital (n=25) | Long-term care hospital (n=24) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| The types of nutritional management performed | ||||||
| Explanation of therapeutic diet | 142 (85.0) | 35 (94.6) | 72 (88.9) | 20 (80.0) | 15 (62.5) | .003 |
| Nutritional screening | 140 (83.8) | 29 (78.4) | 66 (81.5) | 22 (88.0) | 23 (95.8) | .260 |
| Meal rounding | 128 (76.6) | 26 (70.3) | 61 (75.3) | 21 (84.0) | 20 (83.3) | .517 |
| Malnutrition risk management | 109 (65.3) | 29 (78.4) | 53 (65.4) | 11 (44.0) | 16 (66.7) | .050 |
| Education and counseling | 92 (55.1) | 24 (64.9) | 43 (53.1) | 16 (64.0) | 9 (37.5) | .147 |
| Nutritional support | 67 (40.1) | 23 (62.2) | 38 (46.9) | 0 (0.0) | 6 (25.0) | <.001 |
| The institutions provided education for patients with dysphagia and guardians | ||||||
| Yes | 92 (55.1) | 24 (64.9) | 43 (53.1) | 16 (64.0) | 9 (37.5) | .147 |
| No | 75 (44.9) | 13 (35.1) | 38 (46.9) | 9 (36.0) | 15 (62.5) | |
| The content of education (for the institutions providing education, total n=92/duplicate answer) | ||||||
| Principles and tips | 90 (97.8) | 24 (100.0) | 42 (97.7) | 15 (93.8) | 9 (100.0) | .179 |
| Cautions for eating | 89 (96.7) | 24 (100.0) | 43 (100.0) | 14 (87.5) | 8 (88.9) | .116 |
| Recommended foods and cautionary foods | 79 (85.8) | 23 (95.8) | 37 (86.0) | 11 (68.8) | 8 (88.9) | .148 |
| Diet composition | 59 (64.1) | 17 (70.8) | 30 (69.8) | 6 (37.5) | 6 (66.7) | .216 |
| Introduction of food related to dysphagia | 59 (64.1) | 17 (70.8) | 30 (69.8) | 7 (43.8) | 5 (55.6) | .193 |
| Etc. | 11 (12.0) | 2 (8.3) | 7 (16.3) | 2 (12.5) | 0 (0.0) | .491 |
Data represented as number (%).
Analysis method: Chi-square test.
Table 5 . Obstacle factors for the nutritional management of patients with dysphagia by hospital.
| Statement | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. It is difficult because there are no specific guidelines for managing a dysphagia diet | 4.94±1.68 | 4.19±1.65a | 5.10±1.67b | 5.02±1.63b | 5.22±1.64b | .015 |
| 2. Dietitians lack experience and awareness of diet management for patients with dysphagia | 4.43±1.68 | 3.38±1.50a | 4.45±1.71b | 4.79±1.47b | 5.03±1.56b | <.001 |
| 3. Cooking staffs lack understanding of cooking for dysphagia | 5.02±1.57 | 4.35±1.72a | 5.22±1.51b | 4.81±1.65a,b | 5.39±1.25b | .017 |
| 4. It is burdensome to investigate and manage data related to patients with dysphagia | 4.16±1.57 | 4.19±1.51a,b | 4.30±1.57a | 3.56±1.56b | 4.47±1.54a | .049 |
| 5. There are insufficient opportunities and time for educational counseling for patients with dysphagia | 4.90±1.43 | 4.60±1.30 | 4.99±1.49 | 4.70±1.47 | 5.22±1.31 | .156 |
| 6. There is a lack of awareness of the guardians or caregivers about the importance of dysphagia diet | 5.18±1.46 | 5.03±1.24 | 5.36±1.39 | 4.67±1.71 | 5.42±1.44 | .051 |
| 7. Patients with dysphagia have low compliance with dysphagia diet | 4.72±1.39 | 4.54±1.43 | 5.00±1.35 | 4.35±1.46 | 4.56±1.27 | .077 |
| 8. It is difficult to control external food brought from home by dysphagia patients and guardians | 4.72±1.71 | 4.27±1.35 | 4.67±1.84 | 5.00±1.65 | 5.00±1.67 | .103 |
| 9. It is difficult to cooperate with other departments such as doctors, nurses, occupational therapists, etc | 3.70±1.69 | 3.49±1.28 | 3.90±1.75 | 3.30±1.75 | 3.86±1.76 | .231 |
1=It’s not like that at all, 2=Not very much so, 3=It’s kind of don’t like that, 4=It’s normal, 5=It’s kind of like that, 6=That’s right, 7=Very much so.
Analysis method: Kruskal-Wallis H test.
a,bNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
Table 6 . Importance and performance of nutritional management for patients with dysphagia by hospital.
| Task | P-value1 | Total (n=217) | Tertiary general hospital (n=37) | General hospital (n=101) | Hospital (n=43) | Long-term care hospital (n=36) | P-value2 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nutrition assessment | ||||||||
| Reforming nutritional screening | Importance | <.001 | 4.34±0.87 | 4.61±0.69a | 4.42±0.80a,b | 4.07±1.05b | 4.17±0.92a,b | .023 |
| Performance | 3.43±1.34 | 4.03±1.0a | 3.40±1.32b | 3.03±1.44b | 3.29±1.42b | .017 | ||
| Collecting and evaluating food and nutrition-related data | Importance | <.001 | 4.37±0.85 | 4.53±0.65 | 4.45±0.82 | 4.14±0.98 | 4.23±0.88 | .091 |
| Performance | 3.22±1.12 | 3.53±1.08a | 3.23±1.09a,b | 2.79±1.13b | 3.32±1.11a,b | .044 | ||
| Checking medical data | Importance | <.001 | 4.23±0.90 | 4.36±0.93 | 4.28±0.90 | 4.12±0.89 | 4.06±0.87 | .199 |
| Performance | 3.14±1.25 | 3.56±1.21 | 3.18±1.26 | 2.87±1.08 | 2.87±1.08 | .061 | ||
| Checking the physical symptoms | Importance | <.001 | 4.46±0.78 | 4.64±0.59 | 4.51±0.83 | 4.29±0.81 | 4.37±0.77 | .094 |
| Performance | 3.39±1.15 | 3.53±1.23 | 3.36±1.12 | 3.21±1.10 | 3.55±1.21 | .464 | ||
| Checking the gender, personal life habits, and past history | Importance | <.001 | 3.97±0.94 | 3.86±0.93 | 4.08±0.93 | 3.93±0.87 | 3.80±1.02 | .315 |
| Performance | 3.23±1.16 | 3.42±1.23 | 3.22±1.15 | 3.13±1.17 | 3.16±1.16 | .725 | ||
| Determining the nutritional requirements | Importance | <.001 | 4.35±0.84 | 4.53±0.77 | 4.41±0.85 | 4.14±0.87 | 4.23±0.81 | .056 |
| Performance | 3.31±1.22 | 3.69±1.33a | 3.36±1.22a,b | 2.87±1.10b | 3.26±1.10a,b | .026 | ||
| Documenting nutrition assessment | Importance | <.001 | 4.31±0.82 | 4.58±0.69a | 4.40±0.77a,b | 4.17±0.79b,c | 3.91±0.98c | .002 |
| Performance | 3.40±1.26 | 3.72±1.28 | 3.41±1.23 | 3.05±1.34 | 3.42±1.20 | .157 | ||
| Nutrition diagnosis | ||||||||
| Deriving a nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.29±0.86 | 4.58±0.77a | 4.36±0.86a,b | 4.15±0.79b,c | 3.97±0.89c | .002 |
| Performance | 3.19 ±1.23 | 3.56±1.30 | 3.20±1.24 | 2.90±1.26 | 3.10±0.98 | .117 | ||
| Determining priorities of nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.27±0.83 | 4.42±0.81 | 4.33±0.83 | 4.12±0.84 | 4.09±0.82 | .099 |
| Performance | 3.11±1.24 | 3.42±1.32 | 3.12±1.22 | 2.88±1.28 | 3.03±1.11 | .288 | ||
| Documenting nutrition diagnosis | Importance | <.001 | 4.26±0.83 | 4.47±0.77a | 4.36±0.80a | 4.07±0.82b | 3.97±0.89b | .011 |
| Performance | 3.14±1.27 | 3.64±1.36 | 3.14±1.27 | 2.90±1.24 | 2.87±1.06 | .038 | ||
| Nutrition intervention | ||||||||
| Planning nutrition intervention | Importance | <.001 | 4.30±0.82 | 4.56±0.73a | 4.46±0.75a | 4.00±0.86b | 3.97±0.89b | <.001 |
| Performance | 3.14±1.26 | 3.67±1.31a | 3.19±1.27a,b | 2.77±1.16b | 2.87±1.12b | .009 | ||
| Managing diet prescriptions for nutritional recommendations | Importance | <.001 | 4.43±0.76 | 4.47±0.77a,b | 4.60±0.62a | 4.24±0.85b | 4.14±0.85b | .006 |
| Performance | 3.33±1.25 | 3.69±1.19 | 3.37±1.31 | 3.10±1.19 | 3.06±1.15 | .108 | ||
| Inspecting and adjusting meal setting and menu | Importance | <.001 | 4.41±0.75 | 4.56±0.61a,b | 4.56±0.66a | 4.14±0.87b | 4.17±0.82b | .004 |
| Performance | 3.74±1.15 | 3.94±1.04 | 3.73±1.23 | 3.59±1.12 | 3.71±1.07 | .566 | ||
| Conducting nutrition counseling for patients and their guardians | Importance | <.001 | 4.34±0.77 | 4.50±0.61a | 4.51±0.72a | 4.05±0.88b | 4.09±0.78b | .001 |
| Performance | 3.13±1.16 | 3.64±0.99a | 3.11±1.13b | 2.95±1.26b | 2.81±1.17b | .013 | ||
| Conducting nutrition education for patients and their guardians | Importance | <.001 | 4.32±0.77 | 4.56±0.69a | 4.51±0.69a | 3.98±0.81b | 3.97±0.80b | <.001 |
| Performance | 3.01±1.24 | 3.50±1.11 | 2.97±1.23 | 2.95±1.26 | 2.69±1.28 | .057 | ||
| Documenting nutritional support | Importance | <.001 | 4.25±0.84 | 4.56±0.73a | 4.40±0.75a | 3.88±0.86b | 3.91±0.89b | <.001 |
| Performance | 3.08±1.34 | 3.75±1.02a | 3.13±1.35b | 2.74±1.35b | 2.55±1.29b | .001 | ||
| Nutrition monitoring and evaluation | ||||||||
| Monitoring the nutritional status | Importance | <.001 | 4.36±0.74 | 4.47±0.70a,b | 4.52±0.63a | 4.05±0.88b | 4.14±0.73b | .002 |
| Performance | 3.06±1.19 | 3.44±1.11 | 3.05±1.21 | 2.87±1.17 | 2.90±1.22 | .195 | ||
| Monitoring the nutrition intervention process | Importance | <.001 | 4.24±0.78 | 4.44±0.69a | 4.46±0.64a | 3.86±0.81b | 3.86±0.88b | <.001 |
| Performance | 2.90±1.14 | 3.28±1.06a | 2.96±1.19a,b | 2.62±1.07a,b | 2.61±1.02b | .039 | ||
| Evaluating the results of nutrition intervention | Importance | <.001 | 4.21±0.83 | 4.39±0.80a | 4.38±0.77a | 3.83±0.85b | 4.00±0.84b | <.001 |
| Performance | 2.83±1.13 | 3.25±1.05 | 2.82±1.21 | 2.59±1.07 | 2.68±0.94 | .088 | ||
| Documenting nutrition monitoring and evaluation | Importance | <.001 | 4.18±0.84 | 4.33±0.83a | 4.40±0.70a | 3.74±0.89b | 3.91±0.92b | <.001 |
| Performance | 2.85±1.17 | 3.22±0.96 | 2.89±1.17 | 2.64±1.14 | 2.55±0.99 | .058 | ||
| Total | Importance | <.001 | 4.29±0.67 | 4.47±0.59a | 4.41±0.61a | 4.05±0.70b | 4.05±0.72b | .001 |
| Performance | 3.19±0.96 | 3.57±0.89a | 3.19±0.97b | 2.96±0.99b | 3.04±0.90b | .019 | ||
Importance 1=It’s not important at all, 2=It’s not that important, 3=It’s normal, 4=It’s important, 5=Very important.
Performance 1=Can’t carry it out at all, 2=Can’t carry it out, 3=It’s normal, 4=Usually carry it out, 5=Always carry it out.
a-cNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
P-value1: Comparison of the difference between importance and performance (Wilcoxon Signed-Rank test).
P-value2: Comparison of the difference among 4 groups (Kruskal-Wallis H test).
Table 7 . Importance and performance of nutrition care process for patients with dysphagia by hospital.
| Classification | Nutrition assessment | Nutrition diagnosis | Nutrition intervention | Nutrition monitoring and evaluation | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Number | Importance | Performance | Importance | Performance | Importance | Performance | Importance | Performance | ||||
| Total | 217 | 4.29±0.69 | 3.30±0.99 | 4.27±0.79 | 3.14±1.20 | 4.34±0.68 | 3.24±1.00 | 4.24±0.77 | 2.91±1.08 | |||
| P-value1 | <.001 | <.001 | <.001 | <.001 | ||||||||
| Type of medical institution | ||||||||||||
| Tertiary general hospital | 37 | 4.44±0.61a | 3.63±0.95 | 4.49±0.72a | 3.54±1.28 | 4.53±0.59a | 3.70±0.88a | 4.41±0.72a | 3.30±1.0a | |||
| General hospital | 101 | 4.37±0.66a | 3.30±0.97 | 4.34±0.79a,b | 3.14±1.20 | 4.50±0.59a | 3.24±1.01b | 4.42±0.68a | 2.93±1.14a,b | |||
| Hospital | 43 | 4.12±0.71b | 3.01±0.99 | 4.11±0.77b,c | 2.89±1.21 | 4.05±0.76b | 3.02±1.01b | 3.87±0.80b | 2.68±1.05a,b | |||
| Long-term care hospital | 36 | 4.11±0.74a,b | 3.27±0.99 | 4.01±0.79c | 3.00±0.99 | 4.04±0.73b | 2.97±0.97b | 3.98±0.80b | 2.69±0.91b | |||
| P-value2 | 0.035 | 0.062 | 0.010 | 0.078 | <.001 | 0.005 | <.001 | 0.050 | ||||
| Provision of dysphagia diet* | ||||||||||||
| Yes | 167 | 4.33±0.65 | 3.07±1.05 | 4.28±0.77 | 3.31±1.15 | 4.39±0.63 | 3.42±0.91 | 4.28±0.73 | 3.04±1.05 | |||
| No | 48 | 4.13±0.79 | 2.43±1.08 | 4.21±0.88 | 2.51±1.17 | 4.13±0.83 | 2.57±1.05 | 4.09±0.88 | 2.43±1.08 | |||
| P-value3 | 0.086 | 0.001 | 0.620 | <.001 | 0.220 | <.001 | 0.144 | 0.001 | ||||
| Working experience | ||||||||||||
| <5 years | 30 | 4.04±0.60a | 3.03±0.95a | 4.03±0.69a | 2.97±1.08 | 4.07±0.67a | 2.95±1.03a | 3.95±0.68a | 2.68±0.87 | |||
| 5-10 years | 49 | 4.13±0.62a | 3.13±0.96a | 4.07±0.83a | 3.00±1.04 | 4.21±0.61a | 3.15±0.92a,b | 4.11±0.62a | 2.83±0.90 | |||
| 10-20 years | 79 | 4.41±0.70b | 3.25±3.68a | 4.38±0.77b | 3.07±1.28 | 4.43±0.69b | 3.18±1.10a,b | 4.34±0.82b | 2.88±1.24 | |||
| ≥20 years | 54 | 4.39±0.72b | 3.68±0.78b | 4.40±0.81b | 3.47±1.25 | 4.47±0.69b | 3.56±0.85b | 4.37±0.80b | 3.17±1.07 | |||
| P-value2 | <.001 | 0.010 | 0.006 | 0.094 | 0.002 | 0.048 | 0.005 | 0.226 | ||||
| Educational experience on dysphagia | ||||||||||||
| Yes | 154 | 4.42±0.63 | 3.81±0.80 | 4.41±0.71 | 3.73±1.08 | 4.51±0.57 | 3.81±0.78 | 4.35±0.73 | 3.39±1.01 | |||
| No | 63 | 4.19±0.71 | 2.91±0.94 | 4.15±0.84 | 2.66±1.07 | 4.20±0.74 | 2.76±0.92 | 4.15±0.78 | 2.52±0.97 | |||
| P-value3 | 0.014 | <.001 | 0.018 | <.001 | 0.017 | 0.081 | 0.058 | <.001 | ||||
| Clinical dietitian | ||||||||||||
| Yes | 142 | 4.45±0.64 | 3.45±0.99 | 4.41±0.78 | 3.29±1.29 | 4.52±0.60 | 3.41±0.99 | 4.44±0.69 | 3.05±1.11 | |||
| No | 75 | 3.99±0.67 | 3.03±0.94 | 3.99±0.74 | 2.87±0.96 | 4.00±0.71 | 2.92±0.95 | 3.85±0.74 | 2.64±0.97 | |||
| P-value3 | <.001 | 0.003 | <.001 | 0.007 | <.001 | 0.001 | <.001 | 0.005 | ||||
a-cNumbers with different superscripts are significantly different by Kruskal-Willis test (post hoc: stepwise step-down) (P<0.05).
*Two hospitals were excluded because they provided unclear answers.
P-value1: Comparison of the difference between importance and performance (Wilcoxon Signed-Rank test).
P-value2: Comparison of the difference among 4 groups (Kruskal-Wallis H test).
P-value3: Comparison of the difference between 2 groups (Mann-Whitney U test).
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