세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소(IARC)의 데이터베이스인 GLOBOCAN에 따르면 폐암은 세계적으로 높은 발병률을 가지고 있으며 남성과 여성에서 모두 2번째로 흔한 암이다. 2018년에 전 세계에서 2,094,000명의 폐암 환자가 진단되었고, 약 1,761,000명이 폐암으로 사망하였으며 이는 전체 암으로 인한 사망 중에서 18.4%를 차지한다^1,2. 2020년 국가 암 등록 통계에 의하면 2020년 국내에서 새로 진단된 폐암의 환자수는 28,949명으로 이는 전체 암 중 발생률로 2번째에 해당하고 남자에서는 첫 번째, 여성에서는 4번째로 흔한 암이다³. 2015년에는 국내에서 총 17,963명(남성 13,324명, 여성 4,639명)이 폐암으로 인해 사망하였다⁴.

폐암 중에서는 비소세포 폐암이 80%에서 85%로 대부분을 차지하고, 판코스트 종양은 전 세계에서 모든 폐암 중 약 3%에서 5%를 차지한다⁵. 일반적인 폐암 환자의 경우 기침, 객혈, 흉통 등 호흡기계 증상을 주로 호소하지만 판코스트 종양은 폐첨부에 위치하는 암으로, 다른 폐암과 해부학적 위치가 달라, 전형적인 폐암에서 나타나는 호흡기 증상과는 다른 증상을 호소한다. 판코스트 종양은 주변 구조물을 압박하거나 침범할 때 판코스트 증후군을 일으킨다. 상완신경총, 위팔 동맥과 정맥을 압박하여 상지의 통증 및 부종을 야기할 수 있고, 벽측 흉막, 늑골 또는 척추에도 침범하여 통증을 일으킬 수도 있다⁶. 종양이 더 진행되면, C8-T1 신경뿌리병증으로 상지의 통증, 저림 및 위약을 초래할 수도 있고, 교감신경줄기와 경부 신경절을 침범하는 경우, 호너 증후군(Ho-rner’s syndrome)이 나타날 수 있다⁷. 그러므로, 판코스트 종양은 종종 근골격계 질환으로 오진되어 진단이 지연되는 경우가 많다⁸. 판코스트 종양 환자에서 흔히 호소하는 상기 증상 이외에도, 폐의 첨부에 발생하여 주변 구조물을 침범하는 종양의 해부학적인 위치를 고려할 때 연하곤란이 발생할 가능성이 있고, 실제로 판코스트 종양 환자에서 연하곤란을 보고한 증례들이 있다^9,10. 그러나 하부 뇌신경의 손상으로 인한 신경인성 구인두 연하장애에 대한 진단, 치료 및 경과에 대하여 보고된 연구는 없다. 따라서 본 논문에서는 판코스트 종양 환자에서 인한 신경인성 구인두 연하장애를 비디오 투시 연하 검사(Videofluoroscopic swallowing study, VFSS)로 확인한 증례를 보고하고자 한다.

57세의 남자 환자가 5개월전에 발생한 좌측 어깨 및 팔의 통증과 부종을 주소로 응급실을 내원하였다. 어깨 및 팔의 통증 이외에 다른 특이 증상은 없었다. 환자는 고혈압과 당뇨의 과거력이 있었다. 30갑년의 흡연력이 있었고 주에 3.5회 2-3병의 음주력이 있었다. 신체 진찰상 좌측 상지의 함요 부종은 확인되지 않았으며 문진상 좌측 상지의 외상, 수술력 등의 과거력은 없었다. 환자는 같은 증상으로 타병원에서 신경염으로 진단되어 스테로이드 치료를 받았으나 호전은 없었다. 환자는 연하곤란 증상은 호소하지 않았고 따라서 연하장애와 관련된 신체 진찰 및 문진은 이루어지지 않았다.

환자의 주 증상과 관련하여 해부학적인 이상소견을 확인하고자 흉부 단순방사선, 좌측 상지 동맥 컴퓨터 단층 촬영 검사, 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사를 시행하였다. 흉부 단순방사선 검사 상에서는 좌측 폐첨부의 종괴가 확인되었다. (Fig. 1) 좌측 상지 동맥 컴퓨터 단층 촬영 검사에서도 동맥 협착은 없었다. 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사상 좌측 폐의 첨부에 종격동을 직접 침범하는 5.29×4.86 cm²의 폐결절이 확인되었고 판코스트 종양이 의심되었다.(Fig. 2) 림프절 침착은 확인되지 않았으나 좌측 횡격막의 상승이 있어 좌측 횡격막 신경(Phrenic nerve)의 손상이 의심되었다.

Figure 1. Chest X-ray. Lung mass (white arrow) in left upper lobe was observed.

Figure 2. Pre-chemotherapy Chest CT of Pancoast tumor. The tumor identified in the left apex with invasion into the mediastinum, measuring 5.29×4.86 cm² (white arrow).

환자는 흉부외과로 입원하여 좌측 폐의 첨부의 종양에서 폐쇄성 경피 생검을 시행하였다. 조직 검사 결과 비소세포암중 하나인 편평세포암(Squamous cell carcinoma)으로 확인되었다. 다른 장기로의 전이 혹은 원발암의 존재 가능성에 대해 평가하기 위해 양전자 방출 단층 촬영(PET CT) 및 뇌자기공명검사(MRI)를 시행하였으나 뇌 혹은 다른 장기로의 전이는 확인되지 않았다. 환자는 최종적으로 전이가 없는 상태의 판코스트 종양으로 진단되었다. 초기에 방사선 치료는 시행하지 못했으며 Taxol-Carboplatin으로 완화 항암치료를 시작하였으나 2차 항암치료 후 전신상태 저하로 항암치료를 중단하고 집으로 퇴원하였다. 2차 항암치료를 하는 동안에는 연하장애를 의심할 만한 증상의 보고는 없었다.

환자는 2차 항암치료 이후 10일째 호흡곤란을 주소로 응급실로 다시 내원하였고 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사상 흡인성 폐렴 소견이 확인되었다. 1차 항암 치료 시 몸무게가 66.75 kg였으며 2차 항암 치료 후 몸무게는 65.95 kg으로 큰 저하가 없었다. 초기 진단 시의 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사에 비해 종양은 7.45×6.49 cm²로 크기가 증가하였고 빗장 위 림프절 전이 및 겨드랑 림프절에 전이가 새롭게 확인이 되었다.(Fig. 3) 호흡기내과로 입원하여 항생제 치료를 시작하였으나 기침이 지속되었고, 환자의 식사 중 기침 증상은 연하곤란으로 인한 흡인 증상으로 의심되어 재활의학과로 연하곤란의 평가를 위한 협진이 시행되었다.

Figure 3. Post-chemotherapy Chest CT of Pancoast tumor. The tumor size has increased to 7.45×6.49 cm² (white arrow) with the left 1st rib destruction, and metastasis has been identified in the left supraclavicular and axillary lymph nodes.

연하곤란에 대한 평가를 위한 문진에서, 환자는 지속적인 경구식이를 유지하였으나 경구섭취량이 불량하였고, 2차 항암 퇴원 이후 식사 중 기침 증상과 함께 고형식의 삼킴에 잔류감이 있었다고 보고하였다. 신체 진찰 및 뇌신경검사(Cranial nerve examination)에서 안면마비, 청력 이상은 확인되지 않았으며, 비정상적인 흉쇄 유돌근 및 승모근의 움직임은 확인되지 않았고, 혀의 편위나 위축도 없었다. 그러나 쉰 목소리를 보였고 구역 반사가 확인되지 않았다. 네 손가락 촉진법(Four-finger method of palpation) 상 후두 거상(Laryngeal elevation)이 저하되어 있었고 침상에서의 물 마시기 검사(Water swallow test)에서 기도 흡인이 의심되었다. 연하곤란의 진단을 위해 비디오 투시 연하 검사를 시행하였다. 비디오 투시 연하 검사상 구강기에서는 정상 소견이 확인되었으나, 인두기에서는 여러 이상소견이 보였다. 후두 거상 및 후두 덮개의 움직임(folding of the epiglottis)이 저하되어 있었고, 액체에서 침습-흡인 척도(Penetration-Aspiration Scale, PAS) 8점의 무증상 흡인이 확인되었다.(Fig. 4A) 기도 흡인은 점도 증진 방법으로 보상되지 않았다. 액체 및 점도 증진 액체(Thickened liquid) 를 이용한 검사 시 후두 개곡(Vallecula) 및 조롱박 오목(Pyriform sinus)에 잔류가 확인과 함께 인두벽 코팅이 관찰되었다.(Fig. 4A, B) 후두 개곡과 조롱박 오목의 잔류는 반복 삼킴으로 해소되지 않았다. 환자의 전신적 상태 및 폐렴 병력을 고려하였을 때 검사를 진행할 경우 다량의 흡인이 발생할 가능성이 있어 비디오 투시 연하 검사는 점도 증진 액체까지만 시행하고 고형식은 시행하지 못하고 검사를 중단하였다. 또한, 쉰 목소리에 대한 평가를 위해 이비인후과에서 후두경 검사를 시행하였고 좌측 성대의 마비가 확인되었다. 신체 진찰, 비디오 투시 연하 검사, 후두경 검사 및 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사상 좌측 성대의 마비는 좌측 되돌이 후두 신경(Recurrent laryngeal nerve) 손상, 연하 곤란은 좌측 하부 뇌신경, 특히 설인신경 및 미주신경의 손상에 의한 것으로 생각되었다.

Figure 4. Videofluoroscopic swallowing study. (A) Silent tracheal aspiration (black arrow) and severe residue in vallecula (white arrow) were confirmed during swallow. (B) Severe residue in the pyriform sinus (white arrow) was observed after swallow.

병력과 검사결과를 바탕으로 경관식이 필요한 상태로 판단하여 비위관 통한 경관식을 적용하였고, 연하재활치료를 시행하였다. 보상기법으로 인후두부의 수축력 강화를 위해 노력연하(Effortful swallowing), 후두거상을 상승시키기 위해 멘델슨 기법을 교육하였다. 운동 기법으로 설골상근(Suprahyoid muscle) 강화를 위한 설골 상근 촉진 운동(Suprahyoid muscle facilitation exercise)을 시행하였고, 후방 인두의 근력 강화를 위해 마사코 수기(Masako maneuver)를 시행하였다. 두부거상운동(Head tilt exercise, Shaker’s exercise)을 시행하여 설골 후두 복합체(Hyola-ryngeal complex)의 전방 이동과 윤상인두괄약근의 이완을 향상시키고자 하였다. 성대의 내전을 강화시키기 위한 성대내전운동(Vocal cord adduction exercise)을 시행하였다. 약 4주간의 연하재활치료 후 환자를 침상에서 평가하였을 때, 여전히 후두 거상의 저하 및 흡인 의심증상이 있었다. 전신 상태의 악화로 비디오 투시 연하 검사의 추적 평가는 하지 못하였다. 이후 폐렴 치료를 위해 재입원 중 다발성 전이가 확인되었고 재입원 2달 뒤 폐암으로 인한 다발성 장기 부전으로 사망하였다. 

폐암 환자에서 연하곤란 증상은 드물고 폐암의 초기 증상으로는 나타나지 않는다. 폐암 환자의 1-2%가 내원시 연하곤란을 호소하고, 질병의 전체적인 임상 경과를 고려하면, 폐암 환자에서 연하곤란을 경험하는 비율은 6-7% 정도로 보고 하고 있다^11-13. 폐암 환자에서 연하장애가 발생하는 정도는 낮지만, 폐암의 발병률이 상당히 높음을 고려하였을 때 실제 연하곤란을 호소하는 폐암 환자는 적지 않을 것이다¹⁴.

폐암에서 연하장애를 일으키는 기전은 여러 가지로 알려져 있는데, 이전의 연구에 따르면 폐암과 관련된 연하장애는 세 가지 메커니즘이 있다¹⁵. 첫째로 가장 흔한 원인은 종격동 내 식도의 외인성 압박이고, 다음으로는 경부 내 림프절 침착물에 의한 인두와 상부 식도 압박이다. 그리고 흔하지는 않지만 종격동에 방사선치료를 시행 함으로서 발생하는 이차적인 식도 협착이 원인이 있다. 또한 이전의 다른 연구¹⁶에서는 식도 운동의 간섭으로 인해 이차적으로 생긴 식도 이완불능증(Achalasia)에 의해서도 연하장애가 발생할 수 있음을 보고하여 폐암과 관련된 연하곤란은 주로 식도기 이상으로 확인되었다. 최근의 Camidge의 연구¹⁴에서는 폐암 환자의 연하장애 원인을 6가지의 상태와 연관된 원인(종격동의 식도를 압박하는 병변, 경부의 림프절 병증, 뇌간의 병증, 위장관으로 전이, 연관된 전신장애, 동시다발성암)과 2가지의 치료와 연관된 원인(구인두 및 식도의 감염, 방사선과 관련된 식도 독성 등)을 제시하여 구강부터 식도까지의 연하과정의 전반에 걸친 이상 소견이 나타날 수 있음을 보고 하였다.

보편적인 폐암에서 가장 흔한 연하장애 원인은 종격동의 식도 압박으로 인한 식도기 연하장애이지만, 판코스트 종양이 폐첨부에 발생하는 해부학적인 위치를 고려할 때 기존의 다른 폐암에서 연하장애를 일으키는 원인들과는 달리 연하를 관장하는 하부 뇌신경의 말단 가지의 손상으로 인한 신경인성인 연하곤란이 발생할 수 있을 것이다. 그러나 판코스트 종양을 진단한 증례에서 환자가 호소한 여러 증상과 함께 연하곤란도 한가지 증상으로 보고하였다는 증례는 있으나⁹, 연하곤란에 대한 신체진찰을 포함한 진단적 평가는 시행하지 않았으며, 또한 판코스트 종양에 의한 신경인성 구인두 연하장애는 현재까지 보고된 적은 없다.

연하와 관련한 신경은 주로 하부 뇌신경인 뇌신경 5번(삼차신경), 7번(안면신경), 9번(설인신경), 10번(미주신경), 12번(설하신경)으로 각각 저작과 혀의 감각, 입술 움직임과 미각, 인후두 운동, 구역반사, 혀의 움직임을 관장한다. 이와 같은 하부 뇌신경 장애(Disorders of the lower cranial nerves)는 여러 가지 원인에 의해 발생하며, 다발적 손상이 단일 하부 뇌신경의 손상보다 훨씬 더 빈번하다¹⁷. 손상의 원인은 유전, 외상, 의인성, 감염, 면역, 대사, 영양, 퇴행 또는 종양에 의한 손상으로 분류할 수 있다. 종양의 경우에는 많은 양성 혹은 악성의 두개내 그리고 두개외 신생물이 하부 뇌신경 장애를 일으킬 수 있다. 종양에 의한 하부 뇌신경 손상은 드물기는 하지만 경부에서의 편평세포암이 직접적으로 설인 혹은 미주신경을 침범함이 보고된 바 있다¹⁸. 판코스트 종양은 폐첨부에 위치하여 크기 및 전이 양상에 따라 뇌전이 없이도 하부 뇌신경 손상으로 인한 연하장애를 일으킬 가능성이 있다.

본 증례에서는 흉부 컴퓨터 단층 촬영 검사상 항암치료 전 후로 종양 크기가 5.29×4.86 cm²에서 7.45×6.49 cm²까지 증가하였고 빗장 위 림프절 및 겨드랑 림프절로의 전이가 있었지만 이로 인한 인두부의 직접 압박은 의심되지 않았다. 뇌 자기공명검사에서 뇌전이는 보이지 않았으며, 구인두 부위에 해부학적인 이상소견이 없었으나 심한 구인두 연하장애가 확인되었다. 환자의 신체 진찰 시 뇌신경검사에서 뇌신경 5번, 7번, 12번의 이상 소견은 확인되지 않았으나, 쉰 목소리와 함께 구역 반사가 나타나지 않아 뇌신경 9번과 10번의 손상을 의심할 수 있었다. 또한, 비디오 투시 연하검사에서 구강기 및 식도기에서는 비교적 정상 소견을 보였으나, 인두기 전반에 걸쳐 인후두 운동이 매우 저하되어 기도 흡인과 심한 잔류 등의 이상소견이 나타났고, 후두경검사에서도 성대마비가 확인되었기에 뇌신경 9번 및 10번 신경인 설인신경 및 미주신경의 이상에 의한 신경인성 구인두 연하장애로 판단하였다. 환자는 방사선치료를 받지 않았기 때문에 방사선치료로 인한 연하장애는 배제하여, 판코스트 종양 후 하부 뇌신경 이상으로 인한 신경인성 구인두 연하장애가 발생한 경우로 생각된다.

판코스트 종양의 경우에는 폐암 중에서 드물게 발생을 하고 어깨와 팔 통증, 손가락의 통증 및 저림, 손 내재근육의 위약, 호너 증후군 등의 증상이 흔하고 연하곤란을 초기 주 증상으로 호소하는 경우는 매우 드물다. 연하곤란을 호소한다 하더라도 주로 종양의 종격동 압박에 따른 식도기 이상으로 간주하게 된다. 따라서 판코스트 종양을 진단받은 환자에서 조기에 구인두 연하장애에 대한 평가 및 치료가 이루어지는 경우는 매우 드물 것으로 보인다. 실제 본 증례에서도 환자가 흡인성 폐렴으로 입원 치료 중, 환자의 기침 증상이 식사 중에 나타남을 확인하여 구인두 연하장애에 대한 평가가 의뢰되었고, 환자의 흡인성 폐렴이 구인두 연하장애의 합병증으로 발생하였을 것으로 의심된다. 초기에 판코스트 종양으로 진단 시에는 연하장애에 대한 평가가 이루어지지 않았지만 환자는 흡인성 폐렴으로 내원하기 이전부터 구인두 연하장애가 있었고 이전 입원 시에는 이에 대해 간과되었을 가능성이 높으며, 결국 구인두 연하장애로 인한 흡인성 폐렴이 환자의 사망에 영향을 주었을 것으로 생각된다. 실제로 폐암 환자에서 흡인이 반복적으로 발생하여 폐렴이 발생하면 질병이 악화 및 사망까지 이를 수 있음이 알려져 있다¹⁹.

따라서, 판코스트 종양은 다른 폐암과 달리 폐첨부에 발생하여 그 주위를 침범 하게 되므로, 구인두 연하장애의 동반 가능성을 인지해야 한다. 하부 뇌신경 검사를 포함한 신경학적 검사 및 병력청취를 충분히 하고, 구인두 연하장애를 의심할 만한 소견이 있다면, 비디오 투시 연하검사와 같은 연하장애에 대한 진단적 검사를 고려해야 한다. 조기에 연하장애에 대한 평가를 시행함으로써 판코스트 종양의 치료 과정에서 안전한 방법으로 충분한 영양 공급이 이루어질 수 있도록 하여야 하며, 흡인성 폐렴과 같이 폐암 환자에서 사망률을 급격히 증가시키는 합병증의 발생을 예방을 하여야 할 것이다.

The authors declare that they have no conflict of interest.

ACKNOWLEDGEMENTS

This study was supported by a 2023 research grant from Pusan National University Yangsan Hospital.