Split Viewer
J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(2): 112-116
Published online July 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.23.013
© The Korean Dysphagia Society.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Cricopharyngeal dysphagia (CP dysphagia) refers to swallowing difficulties caused by the abnormal movement of the cricopharyngeal muscle, which is part of the upper esophageal sphincter located between the pharynx and the esophagus. The main cause of CP dysphagia is the failure of the cricopharyngeal muscle to relax during swallowing, as a result of which food is unable to pass through the pharynx to the esophagus. Videofluoroscopic swallowing studies and esophageal manometry are the most common methods used for diagnosis. Treatment options include conservative approaches such as postural techniques and swallowing therapy, as well as invasive methods like botulinum toxin injections and surgical procedures. Recent advances in less-invasive treatments such as the botulinum toxin injection have shown success with fewer complications compared to myotomy. However, further research and updates are necessary to provide more effective and safer treatment options for patients with cricopharyngeal dysphagia.
Keywords: Dysphagia, Cricopharyngeal muscle, Upper esophageal sphincter
윤상인두 연하장애(Cricopharyngeal dysphagia, CP dysp-hagia)는 인두와 식도 사이에 위치하는 상부식도조임근의 일부인 윤상인두근의 비정상적인 움직임으로 인해 발생한 연하장애를 의미한다. 상부식도조임근은 하인두수축근(Inferior phar-yngeal constrictor muscle), 윤상인두근(Cricopharyngeal muscle), 상부식도로 이루어져 있으며, 전체 길이는 2.5-4.5 cm로 이중 윤상인두근은 1-2 cm 정도이다1,2. 상부식도조임근은 평소에는 수축 상태를 유지하며 식도에서 인두로의 역류로 인한 흡인을 예방하지만, 연하 시에는 이완 상태로 바뀌어 음식물이 인두에서 식도로 통과할 수 있는 통로를 제공한다. 식도내압검사를 시행하면, 정지 시 높은 압력을 보이는 상부식도조임근 중에서도 윤상인두근의 압력이 가장 높고, 연하 시에도 유일하게 윤상인두근이 능동적으로 이완을 하는 것으로 보아, 상부식도조임근 중 윤상인두근의 역할이 가장 중요한 것으로 보인다3,4. 이러한 이유로 정지 시에 윤상인두근 장애가 발생하는 것은 상부식도조임근의 수축상태가 유지되지 못하는 것을 의미하며, 이럴 경우 역류성 후두염 또는 역류로 인한 만성 흡인 등이 발생한다. 반대로 연하 시 발생하는 윤상인두근 장애는 정상적인 이완상태를 유지 못하는 것을 의미하며, 이럴 경우 인두에 있는 음식종괴가 식도로 넘어가지 못하고 하인두에서 머무는 시간이 길어지게 되거나 계속 머물게 되어 결국 흡인이 발생한다. 윤상인두 연하장애는 이중에서도 연하시에 발생하는 윤상인두근의 이완장애를 의미하는데, 이에 대하여 알아보도록 하겠다.
윤상인두 연하장애 원인은 다양하며, 뇌혈관 질환, 뇌피질 및 뇌간 종양, 파킨슨병, 후두되돌이 신경을 포함한 미주신경의 손상 등의 신경학적 원인 및 갑상선, 하인두를 포함한 두경부 및 식도에 발생한 종양, 감염과 역류성질환, 방사선치료, 길랑바레 증후군을 포함한 염증성 원인 및 뇌, 경추 손상 및 외상 등이 있겠다5. 이외에도 특이 질환 없는 고령 인구 집단에서도 연하장애가 8-16% 정도 있는 것으로 보고되고 있는 것으로 보아 원인 불명 또는 단순 노화에 의해서도 발생하는 것으로 보인다6,7. 특히 노화의 경우 인두-식도 기능이 6배 이상 악화하기도 하며8,9, 연하와 관련된 신경감각 회로에 영향을 끼쳐 식도 호흡 방지 및 윤상인두 기능에 중요한 역할을 하는 후두-상부식도 수축 반사(laryngo- upper esophageal contractile reflex)와 인두성문 개폐 반사(pharyngoglottal closure reflex)의 반응 빈도수가 줄이고, 후두-상부식도 수축 반사에 필요한 공기의 양은 증가하는데 비해 오히려 구심성 감각신경 경로의 손상을 유발하는 등 연하에 부정적 영향을 주는 것으로 알려져 있다10,11.
윤상인두 연하장애의 증상으로 가장 흔한 것은 흡인이다12,13. 정상적으로 연하가 잘 되지 못하면 여러 증상들이 생기는데, 특히 흡인은 생명에 지장을 줄 수 있기 때문에 이를 방지하는 것은 매우 중요하다. 윤상인두 연하장애에서 흡인이 잘 생기는 이유는 윤상인두가 열리지 않을 시 구강과 구인두를 지난 음식종괴는 하인두에 오래 머물게 되는데, 시간이 지나 호흡을 하게 되거나 근육 긴장도가 떨어져 성대가 열릴 때 기도로 음식물이 들어가기 때문이다.
상부식도 개방의 생리적인 기전은 다음과 같다. 먼저 편도 전궁 주변에 있는 감각 신경이 연하를 개시하게 되면 윤상인두근의 수축의 억제가 시작되는데 보통 음식종괴가 상부식도에 도착하기 200 ms 전에 시작되는 것으로 알려져 있다14. 또한 동시에 설골상부근육들의 수축으로 설골과 갑상연골, 윤상연골을 포함한 설골후두 골격이 인해 올라가게 되는데, 갑상연골과 윤상연골은 상부식도조임근을 이루는 하인두수축근 및 윤상인두근이 부착하는 부위이다. 따라서 수축이 억제된 두 근육은 자연스럽게 갑상연골 및 윤상연골을 따라 윗쪽과 앞쪽으로 당겨지게 되며, 이러면서 상부식도의 개방이 이루어진다. 이후에는 인두수축근의 수축력으로 내려오던 음식 종괴 자체의 압력으로 상부식도의 완전한 개방을 이루게 되고, 이 힘으로 식도로 넘어가게 된다. 이후에 상승되었던 설골후두 골격이 다시 내려오게 되고, 윤상인두근의 수축 억제가 종료되면서 다시 수축 상태로 돌아가게 되어 음식의 역류를 방지하고 식도 하부쪽으로 식도의 연동운동이 이루어지면서 연하가 완료된다15. 따라서 상부식도 개방이 되지 않거나 되더라도 음식종괴가 지나갈 수 없을 정도의 적절한 직경이 되지 않았을 경우, 또는 음식종괴가 식도입구에 도달할 때 맞춰서 적절한 시간에 상부식도 개방이 않을 경우 윤상인두 연하장애가 발생한다5.
윤상인두 연하장애의 진단은 비디오투시연하검사 및 식도내압검사 등이 있다13. 비디오투시연하검사는 비정상적인 상부식도조임근의 움직임뿐만 아니라, 후두의 상승유무, 인두 수축력의 정도 역시 알 수 있게 해주며, 흡인 및 관통 유무를 알 수 있게 해주는 검사이다. 식도내압검사의 유용성은 논쟁이 있지만, 투시법(fluoroscopy)과 같이 병행하게 되면 진단의 유용성 및 정확도가 올라가는 것으로 알려져 있다13,16-18. 특히 고해상도 식도내압측정검사는 1 cm 마다 압력 측정 센서가 있어 연하 과정 중 각 부위별 기능을 자세히 알 수 있다. 인두의 기능을 측정하는 항목으로 구개인두의 압력, 설기저부의 수축 압력, 인두수축근의 압력, 윤상인두근의 압력, 상부식도괄약근이 이완되기 전 수축 압력 등이 있으며 각 부위별 최소압력 및 최대압력, 수축 기간, 시간 간격 등을 알 수 있는데, 이중에서도 상부식도괄약근의 이완 전과 이완 후 압력 고점 사이의 기간, 상부식도괄약근의 이완기간 등이 중요한 지표이다19,20. 이 중 어떤 지표가 가장 윤상인두 연하장애 진단 또는 예후 평가에 도움이 되는지, 그리고 액체와 마른 고형식 중 어떤 검사가 더 유효한지는 아직 연구가 이루어지고 있다21,22. 가장 많이 연구되는 지표는 정지시 상부식도괄약근의 압력, 상부식도괄약근의 이완시 압력, 상부식도괄약근의 이완기간 등이다2,21,23-29. 윤상인두 연하장애에서는 일반적으로 정지시 상부식도괄약근의 압력과 이완시 압력이 모두 증가된 모습을 보이고, 상부식도괄약근의 이완기간은 없거나 감소되어 있으며, 상부식도괄약근 이하에서 연하운동이 보이지 않는 모습도 관찰되기도 한다30.
치료는 여러 가지가 있는데 크게 자세변환법, 연하재활훈련, 연하법 등을 포함하는 보존적 방법, 보튤리늄 독소 주입, 식도 확장술 등을 통한 이완 유도 및 절개 및 절제를 통해 개방을 강화하는 수술을 포함하는 침습적 방법, 비위관 또는 경피적위루조술 등을 포함하는 비경구식이 등 세가지로 나눌 수 있다. 자세변환법은 경부기울이기, 고개돌리기 등이 있으며, 연하재활훈련은 Shaker’s exercise, 연하법으로는 인위적인 성대폐쇄운동(supraglottic swallow), 기도 출입구의 폐쇄(super-supraglottic swallow), 설근부 수축을 증가시키는 방법(effortful swallow) 등이 있다. 치료는 이러한 방법들을 환자에 맞게 적절한 조합을 통하여 비디오투시연하검사 시 효과를 바로 확인하고 반복적인 교육을 통해 시행한다31,32. 이러한 치료에 효과가 없을 시에는 보튤리늄 독소 주입, 식도 확장술을 해 볼 수 있다. 두 치료 모두 이완을 유도한다는 점, 윤상인두근의 절개 또는 절제보다 덜 침습적이고 비영구적이다는 점은 공통적이지만, 효과나 적응증 측면에서는 다소 차이가 있다13,33-36. 최근 가장 주목받고 있으며 가장 널리 쓰이는 방법은 보튤리늄 독소 주입이다. 보튤리늄 독소 주입은 1994년 Schneider 등37에 의해 처음 소개된 이후, 여러 논문 등에서 그 효과가 입증되고 있다38,39. 윤상인두절개술과 치료효과 면에서 비교하였을 때 논란의 여지는 있지만13,40, 술기가 매우 간단하고, 부작용이 적어 널리 사용되고 있다. 술기는 전신마취 하에 현수후두경을 통해 윤상인두근을 노출 후 주입하는 방법이 전통적으로 시행되어 왔으나37,38 최근에는 초음파 또는 근전도 유도 하에 외래에서 국소 마취하에 하는 방법까지 점차 다양해지고 있다41,42. 보튤리늄 독소 주입 시 사용되는 보튤리늄 독소의 양은 20-100 unit가량으로 보고되고 있으며, 효과는 5-6개월로 다양하다13,43. 방사선 치료 후에도 효과가 있다는 발표가 있으나41, 그 수가 많지 않아 방사선 치료 후 효과에 대해서는 더 많은 자료가 필요하다. 식도확장술은 1946년 Lahey44에 의해 처음 소개된 뒤, 다양한 크기의 bougies를 사용하여 물리적으로 식도입구를 넓히는 방법이 전통적으로 사용되어 왔으며45, 최근에는 풍선카테터를 사용하여 시행하기도 한다46. 특히 두경부암 환자에서 방사선치료 후에 가장 많이 시도된 치료이며, 윤상인두절개술 및 보튤리늄 독소 주입술보다 효과가 좋은 것으로 보고되고 있다35. 윤상인두근 절개술은 1951년 Kaplan47에 의해 처음 소개된 뒤, 대표적인 윤상인두 연하장애의 치료법으로 현재까지 사용되고 있다. 고전적인 방법으로는 윤상연골 부위의 경부에 피부절개를 넣고 윤상연골의 후연을 노출시킨 뒤 수술시작전 식도에 위치시킨 기관삽관 튜브를 촉지하며, 하부인두수측근 아랫부분에서 경부식도까지 5-6 cm 정도의 근섬유를 점막은 보존하면서 절개하는 방법이 있다. 최근에는 레이저의 발달로 경부 절개 없이 경구강을 통해 절개를 시행하는 방법이 있다. 술기는 보튤리늄 독소 주입과 마찬가지로 전신마취 하에 현수후두경을 삽입하고 윤상인두근을 노출시킨다. 이후에 이산화탄소 또는 칼륨티타닐인산염 레이저(CO2, KTP LASER)를 사용하여 점막에 절개를 넣은 뒤 윤상인두근의 일부를 절제한다. 충분히 절제를 한 뒤에는 점막은 봉합하기도 하지만, 하지 않고 이차회복을 시키기도 한다8. 경부접근법과 경구강법 사이에서 유의미한 결과의 차이는 없으나 합병증, 회복 기간 등에서 경구강법의 장점이 있어, 현재는 대부분의 경우 경구강 접근을 통한 윤상인두절개술을 시행하고 있다48. 이 외에도 후두현수술, 후두전적출술이 시행되기도 한다. 후두현수술은 전신 마취 하에 후두를 하악에 봉합사로 견인하는 술식으로 후두를 보존하면서 후두를 혀뿌리 아래에 위치시켜 흡인을 방지하고, 후두견인을 통해 상부식도를 강제로 개방하여 연하장애를 치료하는 방법이다49,50. 이 술식은 비디오투시연하검사 상 윤상인두 연하장애의 원인이 부적절한 후두 거상임이 확인이 되면서 만성 흡인이 있으며, 다른 치료에 효과가 없었지만, 후두를 보존하려는 환자 중 이전에 방사선치료를 받지 않은 환자를 대상으로 선택적으로 해 볼 수 있겠다. 적응증에 해당하는 환자가 매우 협소하다는 단점이 있으며, 효과는 다양하게 보고되고 있다49,50. 후두전적출술은 윤상인두 연하장애 뿐만 아니라 다른 원인에 의한 연하장애 환자 중에서 만성 흡인이 해결이 되지 않은 경우 최종적으로 해 볼 수 있는 치료이지만, 후두 즉 음성을 잃는다는 단점이 있어 이 역시 제한적으로 시행되는 술기이다.
윤상인두 연하장애는 주로 고령 또는 두경부암 등 기저질환이 있어 치료가 쉽지 않지만, 과거에 비해 최근 여러 술기와 기구들의 개발로 간단하고 비침습적인 방법으로도 치료 성공률은 올라가고 있는 영역 중 하나이다. 윤상인두 연하장애에 대해 지속적인 연구 및 업데이트로 환자들에게 보다 편하고 안전한 치료 방법을 제공하여야 할 것이다.
The authors have no potential conflicts of interest to disclose.
J Korean Dysphagia Soc 2023; 13(2): 112-116
Published online July 30, 2023 https://doi.org/10.34160/jkds.23.013
Copyright © The Korean Dysphagia Society.
Hyun-Bum Kim, M.D., Young-Hak Park, M.D., Ph.D.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Correspondence to:박영학, 서울시 영등포구 63로 10 (07345) 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
Tel: 02) 3779-2219, Fax: 02) 780-9114, E-mail: yhpark7@catholic.ac.kr
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Cricopharyngeal dysphagia (CP dysphagia) refers to swallowing difficulties caused by the abnormal movement of the cricopharyngeal muscle, which is part of the upper esophageal sphincter located between the pharynx and the esophagus. The main cause of CP dysphagia is the failure of the cricopharyngeal muscle to relax during swallowing, as a result of which food is unable to pass through the pharynx to the esophagus. Videofluoroscopic swallowing studies and esophageal manometry are the most common methods used for diagnosis. Treatment options include conservative approaches such as postural techniques and swallowing therapy, as well as invasive methods like botulinum toxin injections and surgical procedures. Recent advances in less-invasive treatments such as the botulinum toxin injection have shown success with fewer complications compared to myotomy. However, further research and updates are necessary to provide more effective and safer treatment options for patients with cricopharyngeal dysphagia.
Keywords: Dysphagia, Cricopharyngeal muscle, Upper esophageal sphincter
윤상인두 연하장애(Cricopharyngeal dysphagia, CP dysp-hagia)는 인두와 식도 사이에 위치하는 상부식도조임근의 일부인 윤상인두근의 비정상적인 움직임으로 인해 발생한 연하장애를 의미한다. 상부식도조임근은 하인두수축근(Inferior phar-yngeal constrictor muscle), 윤상인두근(Cricopharyngeal muscle), 상부식도로 이루어져 있으며, 전체 길이는 2.5-4.5 cm로 이중 윤상인두근은 1-2 cm 정도이다1,2. 상부식도조임근은 평소에는 수축 상태를 유지하며 식도에서 인두로의 역류로 인한 흡인을 예방하지만, 연하 시에는 이완 상태로 바뀌어 음식물이 인두에서 식도로 통과할 수 있는 통로를 제공한다. 식도내압검사를 시행하면, 정지 시 높은 압력을 보이는 상부식도조임근 중에서도 윤상인두근의 압력이 가장 높고, 연하 시에도 유일하게 윤상인두근이 능동적으로 이완을 하는 것으로 보아, 상부식도조임근 중 윤상인두근의 역할이 가장 중요한 것으로 보인다3,4. 이러한 이유로 정지 시에 윤상인두근 장애가 발생하는 것은 상부식도조임근의 수축상태가 유지되지 못하는 것을 의미하며, 이럴 경우 역류성 후두염 또는 역류로 인한 만성 흡인 등이 발생한다. 반대로 연하 시 발생하는 윤상인두근 장애는 정상적인 이완상태를 유지 못하는 것을 의미하며, 이럴 경우 인두에 있는 음식종괴가 식도로 넘어가지 못하고 하인두에서 머무는 시간이 길어지게 되거나 계속 머물게 되어 결국 흡인이 발생한다. 윤상인두 연하장애는 이중에서도 연하시에 발생하는 윤상인두근의 이완장애를 의미하는데, 이에 대하여 알아보도록 하겠다.
윤상인두 연하장애 원인은 다양하며, 뇌혈관 질환, 뇌피질 및 뇌간 종양, 파킨슨병, 후두되돌이 신경을 포함한 미주신경의 손상 등의 신경학적 원인 및 갑상선, 하인두를 포함한 두경부 및 식도에 발생한 종양, 감염과 역류성질환, 방사선치료, 길랑바레 증후군을 포함한 염증성 원인 및 뇌, 경추 손상 및 외상 등이 있겠다5. 이외에도 특이 질환 없는 고령 인구 집단에서도 연하장애가 8-16% 정도 있는 것으로 보고되고 있는 것으로 보아 원인 불명 또는 단순 노화에 의해서도 발생하는 것으로 보인다6,7. 특히 노화의 경우 인두-식도 기능이 6배 이상 악화하기도 하며8,9, 연하와 관련된 신경감각 회로에 영향을 끼쳐 식도 호흡 방지 및 윤상인두 기능에 중요한 역할을 하는 후두-상부식도 수축 반사(laryngo- upper esophageal contractile reflex)와 인두성문 개폐 반사(pharyngoglottal closure reflex)의 반응 빈도수가 줄이고, 후두-상부식도 수축 반사에 필요한 공기의 양은 증가하는데 비해 오히려 구심성 감각신경 경로의 손상을 유발하는 등 연하에 부정적 영향을 주는 것으로 알려져 있다10,11.
윤상인두 연하장애의 증상으로 가장 흔한 것은 흡인이다12,13. 정상적으로 연하가 잘 되지 못하면 여러 증상들이 생기는데, 특히 흡인은 생명에 지장을 줄 수 있기 때문에 이를 방지하는 것은 매우 중요하다. 윤상인두 연하장애에서 흡인이 잘 생기는 이유는 윤상인두가 열리지 않을 시 구강과 구인두를 지난 음식종괴는 하인두에 오래 머물게 되는데, 시간이 지나 호흡을 하게 되거나 근육 긴장도가 떨어져 성대가 열릴 때 기도로 음식물이 들어가기 때문이다.
상부식도 개방의 생리적인 기전은 다음과 같다. 먼저 편도 전궁 주변에 있는 감각 신경이 연하를 개시하게 되면 윤상인두근의 수축의 억제가 시작되는데 보통 음식종괴가 상부식도에 도착하기 200 ms 전에 시작되는 것으로 알려져 있다14. 또한 동시에 설골상부근육들의 수축으로 설골과 갑상연골, 윤상연골을 포함한 설골후두 골격이 인해 올라가게 되는데, 갑상연골과 윤상연골은 상부식도조임근을 이루는 하인두수축근 및 윤상인두근이 부착하는 부위이다. 따라서 수축이 억제된 두 근육은 자연스럽게 갑상연골 및 윤상연골을 따라 윗쪽과 앞쪽으로 당겨지게 되며, 이러면서 상부식도의 개방이 이루어진다. 이후에는 인두수축근의 수축력으로 내려오던 음식 종괴 자체의 압력으로 상부식도의 완전한 개방을 이루게 되고, 이 힘으로 식도로 넘어가게 된다. 이후에 상승되었던 설골후두 골격이 다시 내려오게 되고, 윤상인두근의 수축 억제가 종료되면서 다시 수축 상태로 돌아가게 되어 음식의 역류를 방지하고 식도 하부쪽으로 식도의 연동운동이 이루어지면서 연하가 완료된다15. 따라서 상부식도 개방이 되지 않거나 되더라도 음식종괴가 지나갈 수 없을 정도의 적절한 직경이 되지 않았을 경우, 또는 음식종괴가 식도입구에 도달할 때 맞춰서 적절한 시간에 상부식도 개방이 않을 경우 윤상인두 연하장애가 발생한다5.
윤상인두 연하장애의 진단은 비디오투시연하검사 및 식도내압검사 등이 있다13. 비디오투시연하검사는 비정상적인 상부식도조임근의 움직임뿐만 아니라, 후두의 상승유무, 인두 수축력의 정도 역시 알 수 있게 해주며, 흡인 및 관통 유무를 알 수 있게 해주는 검사이다. 식도내압검사의 유용성은 논쟁이 있지만, 투시법(fluoroscopy)과 같이 병행하게 되면 진단의 유용성 및 정확도가 올라가는 것으로 알려져 있다13,16-18. 특히 고해상도 식도내압측정검사는 1 cm 마다 압력 측정 센서가 있어 연하 과정 중 각 부위별 기능을 자세히 알 수 있다. 인두의 기능을 측정하는 항목으로 구개인두의 압력, 설기저부의 수축 압력, 인두수축근의 압력, 윤상인두근의 압력, 상부식도괄약근이 이완되기 전 수축 압력 등이 있으며 각 부위별 최소압력 및 최대압력, 수축 기간, 시간 간격 등을 알 수 있는데, 이중에서도 상부식도괄약근의 이완 전과 이완 후 압력 고점 사이의 기간, 상부식도괄약근의 이완기간 등이 중요한 지표이다19,20. 이 중 어떤 지표가 가장 윤상인두 연하장애 진단 또는 예후 평가에 도움이 되는지, 그리고 액체와 마른 고형식 중 어떤 검사가 더 유효한지는 아직 연구가 이루어지고 있다21,22. 가장 많이 연구되는 지표는 정지시 상부식도괄약근의 압력, 상부식도괄약근의 이완시 압력, 상부식도괄약근의 이완기간 등이다2,21,23-29. 윤상인두 연하장애에서는 일반적으로 정지시 상부식도괄약근의 압력과 이완시 압력이 모두 증가된 모습을 보이고, 상부식도괄약근의 이완기간은 없거나 감소되어 있으며, 상부식도괄약근 이하에서 연하운동이 보이지 않는 모습도 관찰되기도 한다30.
치료는 여러 가지가 있는데 크게 자세변환법, 연하재활훈련, 연하법 등을 포함하는 보존적 방법, 보튤리늄 독소 주입, 식도 확장술 등을 통한 이완 유도 및 절개 및 절제를 통해 개방을 강화하는 수술을 포함하는 침습적 방법, 비위관 또는 경피적위루조술 등을 포함하는 비경구식이 등 세가지로 나눌 수 있다. 자세변환법은 경부기울이기, 고개돌리기 등이 있으며, 연하재활훈련은 Shaker’s exercise, 연하법으로는 인위적인 성대폐쇄운동(supraglottic swallow), 기도 출입구의 폐쇄(super-supraglottic swallow), 설근부 수축을 증가시키는 방법(effortful swallow) 등이 있다. 치료는 이러한 방법들을 환자에 맞게 적절한 조합을 통하여 비디오투시연하검사 시 효과를 바로 확인하고 반복적인 교육을 통해 시행한다31,32. 이러한 치료에 효과가 없을 시에는 보튤리늄 독소 주입, 식도 확장술을 해 볼 수 있다. 두 치료 모두 이완을 유도한다는 점, 윤상인두근의 절개 또는 절제보다 덜 침습적이고 비영구적이다는 점은 공통적이지만, 효과나 적응증 측면에서는 다소 차이가 있다13,33-36. 최근 가장 주목받고 있으며 가장 널리 쓰이는 방법은 보튤리늄 독소 주입이다. 보튤리늄 독소 주입은 1994년 Schneider 등37에 의해 처음 소개된 이후, 여러 논문 등에서 그 효과가 입증되고 있다38,39. 윤상인두절개술과 치료효과 면에서 비교하였을 때 논란의 여지는 있지만13,40, 술기가 매우 간단하고, 부작용이 적어 널리 사용되고 있다. 술기는 전신마취 하에 현수후두경을 통해 윤상인두근을 노출 후 주입하는 방법이 전통적으로 시행되어 왔으나37,38 최근에는 초음파 또는 근전도 유도 하에 외래에서 국소 마취하에 하는 방법까지 점차 다양해지고 있다41,42. 보튤리늄 독소 주입 시 사용되는 보튤리늄 독소의 양은 20-100 unit가량으로 보고되고 있으며, 효과는 5-6개월로 다양하다13,43. 방사선 치료 후에도 효과가 있다는 발표가 있으나41, 그 수가 많지 않아 방사선 치료 후 효과에 대해서는 더 많은 자료가 필요하다. 식도확장술은 1946년 Lahey44에 의해 처음 소개된 뒤, 다양한 크기의 bougies를 사용하여 물리적으로 식도입구를 넓히는 방법이 전통적으로 사용되어 왔으며45, 최근에는 풍선카테터를 사용하여 시행하기도 한다46. 특히 두경부암 환자에서 방사선치료 후에 가장 많이 시도된 치료이며, 윤상인두절개술 및 보튤리늄 독소 주입술보다 효과가 좋은 것으로 보고되고 있다35. 윤상인두근 절개술은 1951년 Kaplan47에 의해 처음 소개된 뒤, 대표적인 윤상인두 연하장애의 치료법으로 현재까지 사용되고 있다. 고전적인 방법으로는 윤상연골 부위의 경부에 피부절개를 넣고 윤상연골의 후연을 노출시킨 뒤 수술시작전 식도에 위치시킨 기관삽관 튜브를 촉지하며, 하부인두수측근 아랫부분에서 경부식도까지 5-6 cm 정도의 근섬유를 점막은 보존하면서 절개하는 방법이 있다. 최근에는 레이저의 발달로 경부 절개 없이 경구강을 통해 절개를 시행하는 방법이 있다. 술기는 보튤리늄 독소 주입과 마찬가지로 전신마취 하에 현수후두경을 삽입하고 윤상인두근을 노출시킨다. 이후에 이산화탄소 또는 칼륨티타닐인산염 레이저(CO2, KTP LASER)를 사용하여 점막에 절개를 넣은 뒤 윤상인두근의 일부를 절제한다. 충분히 절제를 한 뒤에는 점막은 봉합하기도 하지만, 하지 않고 이차회복을 시키기도 한다8. 경부접근법과 경구강법 사이에서 유의미한 결과의 차이는 없으나 합병증, 회복 기간 등에서 경구강법의 장점이 있어, 현재는 대부분의 경우 경구강 접근을 통한 윤상인두절개술을 시행하고 있다48. 이 외에도 후두현수술, 후두전적출술이 시행되기도 한다. 후두현수술은 전신 마취 하에 후두를 하악에 봉합사로 견인하는 술식으로 후두를 보존하면서 후두를 혀뿌리 아래에 위치시켜 흡인을 방지하고, 후두견인을 통해 상부식도를 강제로 개방하여 연하장애를 치료하는 방법이다49,50. 이 술식은 비디오투시연하검사 상 윤상인두 연하장애의 원인이 부적절한 후두 거상임이 확인이 되면서 만성 흡인이 있으며, 다른 치료에 효과가 없었지만, 후두를 보존하려는 환자 중 이전에 방사선치료를 받지 않은 환자를 대상으로 선택적으로 해 볼 수 있겠다. 적응증에 해당하는 환자가 매우 협소하다는 단점이 있으며, 효과는 다양하게 보고되고 있다49,50. 후두전적출술은 윤상인두 연하장애 뿐만 아니라 다른 원인에 의한 연하장애 환자 중에서 만성 흡인이 해결이 되지 않은 경우 최종적으로 해 볼 수 있는 치료이지만, 후두 즉 음성을 잃는다는 단점이 있어 이 역시 제한적으로 시행되는 술기이다.
윤상인두 연하장애는 주로 고령 또는 두경부암 등 기저질환이 있어 치료가 쉽지 않지만, 과거에 비해 최근 여러 술기와 기구들의 개발로 간단하고 비침습적인 방법으로도 치료 성공률은 올라가고 있는 영역 중 하나이다. 윤상인두 연하장애에 대해 지속적인 연구 및 업데이트로 환자들에게 보다 편하고 안전한 치료 방법을 제공하여야 할 것이다.
The authors have no potential conflicts of interest to disclose.
2024; 14(2): 87-94
PDF
Standard view
Export citation
Share 
