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J Korean Dysphagia Soc 2024; 14(1): 10-17
Published online January 30, 2024 https://doi.org/10.34160/jkds.23.022
© The Korean Dysphagia Society.
1Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, 2Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, 3Department of Human Systems Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
As South Korea becomes a super-aged society by 2025, the number of patients with Parkinson’s disease (PD) is increasing rapidly. PD is characterized by motor symptoms, such as bradykinesia, tremor, and rigidity, and non-motor symptoms, such as depression, cognitive impairment, and autonomic nervous system disorders. The pathophysiology of dysphagia in PD is a complex interplay of motor disorders caused by dopamine deficiency in the basal ganglia and the involvement of the brainstem swallowing center and the peripheral nerve system affected by the PD pathology. Dysphagia in PD presents difficulties in taking medications, contributes to malnutrition and dehydration, and reduces the overall quality of life. Despite dysphagia being a prevalent problem in PD, a significant number of patients remain unaware of the swallowing difficulties. Therefore, healthcare practitioners need to understand dysphagia in PD, consider early screening and objective evaluations, and proactively implement swallowing treatment and compensatory therapy as needed. This review examines the pathophysiology, clinical characteristics, screening and diagnosis, and severity assessment of dysphagia in PD.
Keywords: Deglutition disorders, Diagnosis, Parkinson disease, Symptom assessment
파킨슨병은 전세계적으로 알츠하이머 치매에 이어 두 번째로 흔한 신경퇴행성질환이다1. 파킨슨병은 뇌 흑색질 치밀부(substantia nigra pars compacta)의 도파민 신경세포의 퇴행으로 유발된 도파민 결핍이 특징적인 진행성 질환이다2. 파킨슨병의 증상으로는 안정시 떨림, 서동(brady-kinesia), 강직(rigidity)과 같은 전형적인 운동증상과 자율신경계의 기능 장애, 인지 장애, 우울증과 같은 정신과적 증상 등 비운동증상이 있다3. 한국은 2025년에 고령화 사회에서 초고령 사회로 진입이 예상되며, 그와 함께 파킨슨병 환자수도 급격하게 증가하는 추세이다4. 보건의료빅데이터 개방시스템 국민관심질병통계에 따르면 국내 파킨슨병 환자는 2021년 13만명을 넘어섰으며, 이는 2017년 115,679명과 비교했을 때, 4년만에 환자수가 13.7% 증가한 수치이다.
연하장애는 음식물을 삼키는데 어려움을 겪는 임상적 상태를 의미한다5. 파킨슨병에서 연하장애는 삶의 질을 감소시키는 요인이며, 투약을 어렵게 하고, 영양 상태의 악화 및 탈수를 초래한다. 또한, 파킨슨병의 주요 사망 원인 중 하나인 흡인성 폐렴의 위험을 높인다6-10. 파킨슨병 연하장애 유병률은 연구마다 차이가 있지만 약 11-81% 정도로 보고되어, 파킨슨병 환자들이 높은 비율로 연하장애를 경험한다는 것을 알 수 있다11,12. 파킨슨병 환자의 연하장애 발생 상대 위험도(relative risk)는 건강한 노인 대조군의 3.2배로 보고되었다13. 주관적인 연하장애 증상은 파킨슨병 환자 중 약 35%가 호소하는 반면, 객관적인 측정 방법을 이용한 경우 약 82%의 파킨슨병에서 연하장애가 확인됨이 보고된 바 있다13. 파킨슨병 환자 119명을 대상으로 내시경 연하검사(flexible endoscopic evaluation of swallowing, FEES)를 시행한 연구에서도 93%의 환자에서 연하장애가 확인되었으나, 전체 환자 중 73%는 음식이나 음료를 삼키기 어렵거나 문제가 있다는 질문에 전혀 문제가 없다고 답변하였다14. 이와 같이 연하장애는 파킨슨병에서 흔한 증상이지만, 파킨슨병 환자 중에는 자신의 삼키는 문제를 인식하지 못하여 어려움을 호소하지 않는 경우가 많다. 이에 임상의는 파킨슨병 환자의 연하장애에 대해 충분히 이해하며, 조기에 객관적인 평가를 고려하고, 필요시 삼킴 치료 및 보상 요법을 적절하게 시행하는 것이 필요하다.
파킨슨병의 연하장애 병태생리를 이해하기 위해서는 연하의 신경생리와 해부학적 구조를 이해할 필요가 있다. 연하는 복잡하지만 정형화된 일련의 근육 활동으로, 구강과 후두, 인두, 식도에 위치한 25쌍 이상의 근육이 순차적으로 활성 및 억제되는 과정으로 일어난다15. 자발적 연하의 단계는 구강기, 인두기, 식도기로 구분할 수 있는데, 구강기는 전적으로 수의적 운동이며 나머지 단계는 불수의적 운동이나 인두기의 경우는 부분적인 수의적 조절이 가능하다. 뇌간에 위치한 중앙패턴생성기(central pattern generator)가 연하의 중추로서 가장 핵심적인 역할을 하지만, 대뇌 피질과 뇌신경으로부터 전달되는 정보 또한 연하의 발생과 조절에 중요한 역할을 한다는 것이 알려졌다16. 또한, 대뇌 피질 뿐 아니라 기저핵과 시상 등의 피질하 구조물, 소뇌 및 변연계, 그리고 이에 영향을 주는 다양한 감각, 인지, 정서적 자극을 포함한 연하의 중추신경계 모델이 제안된 바 있다17.(Fig. 1)
Figure 1. A conceptual diagram of sensory and motor systems for the swallowing process.
이 중 특히 뇌간의 연하 중추 및 기저핵에 대해서 자세히 이해할 필요가 있다. 뇌간에 위치한 연하 중추는 해부학적 개념으로, 중앙패턴생성기는 이 해부학적 구조물이 작동하는 기능적 개념을 나타낸다. 연하의 중앙패턴생성기는 사이신경세포(interneuron)로 구성된 두가지 핵심적인 영역인 등쪽 연하군(dorsal swallowing group)과 배쪽 연하군(ventral swallowing group)으로 나뉜다. 등쪽 연하군은 고립로핵(nucleus tractus solitaries)과 주변의 망상체(reticular for-mation) 내에 위치하며, 감각 정보를 받아 연하를 시작하는데 주로 관여한다. 핵심적인 역할을 하는 고립로핵은 혀인두신경(CN IX)과 미주신경(CN X)의 일반내장감각(general visceral sensation)을 담당하는 핵으로 미각과 심폐기능의 조절에도 관여한다. 배쪽 연하군은 의문핵(nucleus ambiguus) 위쪽의 배가쪽 연수에 위치하고 있다. 뇌신경으로부터 전달된 구심성 자극과 대뇌피질로부터 전달되는 정보가 등쪽 연하군에서 연하의 초기 활동을 유발하게 되며, 이 신호가 배쪽 연하군으로 전달되어 여러 운동신경들을 통해 일련의 근육 운동을 일으키게 되어 연하가 일어난다15.
기저핵은 운동의 조절에 관여하는 여러 피질하 핵으로 구성되어 있다. 기저핵은 대뇌피질 및 시상(thalamus)과 밀접하게 연결되어 있으며, 직접경로와 간접경로로 구성된 운동루프(motor loop)를 통해 운동 조절에 관여하여 모든 종류의 운동에서 활성을 나타낸다. 기저핵은 근육 수축력의 조정과, 보조운동영역과 함께 운동 피질 내 세포 기둥(cell column)의 필수적인 활성 순서를 조직하는데 관여하는 것으로 알려져 있다18. 연하과정 역시 일련의 근육 활동으로 이루어져 있으므로 기저핵이 관여할 것으로 추정된다. 기능적 뇌영상에서 연하시 관찰되는 피각(putamen)과 미상핵(caudate nucleus) 혹은 창백핵(globus pallidus)의 활성은 이를 뒷받침하는 소견이다19,20.
파킨슨병 환자가 전형적으로 보이는 서동과 강직 등의 운동증상은 기저핵의 도파민 결핍과 연관되어 있다. 연하와 관련된 근육활동 역시 동일한 문제가 발생할 수 있는데, 서동은 효과적인 구강 준비와 음식물 추진에 필요한 근육의 조율된 동작을 방해하고, 강직은 턱과 혀의 운동 범위를 제한하여 연하 과정을 더욱 어렵게 만든다. 결과적으로 이러한 운동장애는 혀의 떨림, 구강내 잔유물, 구강기 지연, 식괴 조절의 어려움, 침흘림 등 파킨슨병 환자의 초기 연하장애에서 관찰되는 구강기 문제를 만든다. 즉, 전적으로 수의적인 구강기는 기저핵의 도파민 결핍으로 인한 운동이상의 직접적인 영향을 받는다고 볼 수 있다. 파킨슨병의 중증도와 운동증상의 정도가 연하 속도와 연관이 있다는 결과는 이를 뒷받침한다6. 파킨슨병 환자에서 레보도파 약물치료가 구강준비기를 짧게 하고, 식괴 이동속도를 증가시키며, 삼킴 후 잔여물을 줄여 연하 효율을 증가시킨다는 체계적 고찰연구의 결과도 이를 뒷받침하는 근거이다21.
반면, 운동증상의 악화에 따라 구강준비기 혹은 구강기의 어려움을 겪는 파킨슨병 환자에서도 인두기 연하기능은 비교적 유지되는 경우가 많다. 하지만, 일부 환자는 결국 인두기 연하기능도 악화되어 연하시 적절한 기도보호가 되지 않거나 심한 경우는 정상적인 삼킴반사가 거의 유발되지 않는 소견을 보인다. 이는 기저핵의 도파민 결핍 외에 파킨슨병의 병리가 뇌간의 연하 중추 및 연관된 뇌신경을 직접 침범한 결과로 볼 수 있다. 파킨슨병 환자의 신경계에서는 알파시뉴클레인(α-synuclein) 단백질 응집체로 구성된 신경세포 봉입체인 루이소체(Lowy body)가 확인되는데, 널리 인용되는 브락(Braak)의 가설에 따르면 이러한 병리가 초기에는 연수와 후각망울(olfactory bulb)에서 시작하여 흑질 치밀주와 중뇌(midbrain), 기저 전두엽을 거쳐 마지막에는 대뇌 피질로 진행한다22. 이러한 병리소견은 혀인두신경과 미주신경의 분지인 내측 상후두신경(internal superior laryngeal nerve) 등 인두기 연하에 핵심적인 감각신경에서도 확인되며, 특히 연하장애가 있는 파킨슨병 환자에서 더 뚜렷하다고 보고된 바 있다23. 레보도파 약물치료가 연하 효율을 증가시킴에도 불구하고 기도보호와 같은 연하의 안전성에는 거의 영향이 없다는 결과 역시 파킨슨병 환자의 연하장애에 도파민 결핍 외의 병태생리가 작용하고 있음을 시사한다21.
요약하자면, 파킨슨병의 연하장애 병태생리는 수의적인 구강기와 불수의적 운동이 관여하는 인두기를 나누어 이해할 필요가 있다. 전자의 경우는 주로 기저핵의 도파민 결핍으로 인한 운동장애의 결과로 연하의 효율성과 연관되며 약물치료에 반응을 하는 반면, 후자는 파킨슨병 병리의 연하중추 및 뇌신경 침범의 영향을 크게 받고 연하의 안전성과 연관되며 약물치료에 반응을 잘 하지 않는다.
파킨슨병 유병기간의 모든 단계에서 연하장애는 나타날 수 있으나, 질병 진행에 따라 악화되는 경우가 많다6,13. 유병기간 외에도 연령, 성별(남성), 치매 여부가 파킨슨병 연하장애 발생에 기여한다24,25. 최근의 연구는 63.5세 이상의 연령과 475 mg 이상의 일일 레보도파 등가 용량(levodopa equivalent dose)을 사용하는 환자에서 연하장애의 위험이 높고, 자세 불안정 및 보행 장애(postural instability and gait difficulty, PIGD) 하위유형이 다른 유형보다 연하장애가 더 흔하다고 보고하였다26.
파킨슨병의 연하장애는 구강기, 인두기, 식도기 등 연하의 모든 단계에서 나타난다.(Table 1) 음식물을 안전하고 효과적으로 전달하기 위해서는 연하와 관련된 모든 구조물의 협응이 필요하며, 이들 구조물 중 하나라도 제 기능을 하지 못할 경우 연하장애가 발생할 수 있다. 파킨슨병 환자의 연하장애 주요 증상은 침 흘림, 약 삼키기 어려움, 씹기 어려움, 사레(식사시 잦은 기침), 음식이 목에 걸림(chocking), 음식이 목에 달라붙음, 삼킨 후 목소리 변화(가래 끓는 소리) 등이 있다27.
Table 1 . Characteristics of dysphagia by swallowing stage in Parkinson’s disease.
| Movement dysfunction | Functional deficits | |
|---|---|---|
| Oral phase | Lingual tremor Repetitive lingual pumping Anterior bolus leakage Impaired mastication Mandible rigidity | Poor oral bolus control Ineffective oral transit Increased oral transit time Oral buccal residue Premature spillage of bolus |
| Pharyngeal phase | Reduced and delayed pharyngeal contraction Slow and reduced laryngeal excursion Slowing of true vocal fold closure Reduced epiglottic range of movement | Delayed swallowing reflex Stasis in valleculae or pyriforms Penetration and/or aspiration |
| Esophageal phase | Reduced and delayed UES and LES opening Abnormal esophageal mobility Esophageal bolus redirection | Gastroesophageal reflux |
파킨슨병 환자에서 특이적으로 나타나는 연하장애 증상으로 혀의 펌핑(lingual pumping)이 있다. 혀의 펌핑은 식괴를 인두로 옮기기 전에 연구개에서 관찰되는 혀의 반복적이고 불수의적인 전후 운동을 의미한다28. 이는 구강기 연하 과정의 부조화, 음식물의 인두 체류 및 기도로 흡인되는 음식물과 연관되어 있으며, 물과 같은 맑은 액체보다는 푸딩과 같이 점도(viscosity)가 높은 음식물을 섭취할 때 더 빈번하게 증상이 발생한다29. 최근 일부 연구자들은 이와 같은 혀의 펌핑 증상을 보행동결(freezing of gait)과 유사한 것으로 보고, 연하동결(freezing of swallow 또는 orophar-yngeal freezing)이라는 용어로 이 증상을 정의하기도 한다. 파킨슨병에서 보행동결은 보행 중 갑작스럽고 일시적으로 움직임이 중단되는 증상이며, 반복적인 사지 및 발성 운동에서도 동결증상이 발생한다고 보고되고 있다30,31. 연하동결은 일시적으로 삼킴 반사가 상실되거나 혀 기저부 또는 인두 근육의 운동 이상과 함께 일시적으로 지연된 연하과정을 의미한다. 연하동결은 보행동결과 유사한 세 가지 특징을 가지는데, 첫 번째로 혀 기저부가 빠른 전후 방향 펌핑을 보이는 가속(festination)화된 움직임으로 인해 식괴를 운반하는 추진력이 부적절해진다32. 두 번째 특징은 6-8 Hz 정도의 혀 기저부의 떨림(trembling), 세 번째는 식괴가 인두의 유발점에 도달했지만 삼킴 반사가 일어나지 않는 운동불능(akinesia) 상태이다33.
이와 같은 파킨슨병의 연하장애는 탈수, 영양실조 및 삶의 질의 저하를 초래한다. 영양실조는 파킨슨병 환자에서 0- 24% 정도 발생하며, 영양실조 위험은 3-60%로 대조 집단의 영양실조 유병률이 4-5% 범위인 것에 비해 매우 높다34. 지역사회거주 파킨슨병 환자의 15%가 중등도 영양실조를 나타냈으며, 이는 식욕 감소, 변비, 이른 포만감, 연하문제 등의 영향이 원인이다35. 또한, 이러한 파킨슨병에서 연하장애는 삶의 질에 막대한 영향을 미친다36,37. 식사 시간 증가(식기류 사용 어려움, 씹는 시간 증가 등), 피로 증가, 선별적인 음식 선택, 그로 인한 사회적 교류 및 의사소통의 감소는 결과적으로 좌절감과 고립을 초래한다7. 더욱이, 항파킨슨제 약제 복용의 어려움과 그로 인한 증상의 악화는 환자의 전반적인 삶의 질에 부정적인 영향을 준다38.
파킨슨병의 연하장애 선별을 위해서는 환자의 병원 방문시 증상이나 징후를 파악하는 것이 중요하며, 연하장애 증상/징후가 있는 경우에는 선별 검사를 시행하는 것이 권고된다.(Table 2) 연하장애에 대한 재평가는 매 추적 방문시 시행하며, 최소 1년에 한 번 시행하는 것이 좋다. 현재까지 파킨슨병 환자의 연하장애 선별 및 진단 방법에 대해 일반적으로 통용되는 표준적인 접근법은 없지만, 임상현장에서 파킨슨병 환자의 연하장애 선별검사로 사용되는 도구는 Swallowing Disturbance Questionnaire (SDQ), Munich Dysphagia Test-PD, Swallowing Clinical Assessment Score in PD, Radboud Oral Motor Inventory for PD 등이 있다39-42.
Table 2 . Screening, diagnosis, and severity assessment tools for evaluating dysphagia in Parkinson’s disease.
| Purpose | Assessment tools |
|---|---|
| Screening | Swallowing Disturbance Questionnaire (SDQ) Munich Dysphagia Test-PD (MDT-PD) Swallowing Clinical Assessment Score in PD (SCAS-PD) Radboud Oral Motor Inventory for PD (ROMP) |
| Diagnosis | Videofluroscopic swallow study (VFSS) Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) *Additional tools Upper gastrointestinal endoscopy Pharyngo-esophageal manometry Acid- and reflux-related tests Electromyographic examination of the cricopharyngeal muscle |
| Severity of dysphagia | Penetration-aspiration Scale (PAS) Functional Oral Intake Scale (FOIS) Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) |
| Dysphagia-related quality of life | Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL) Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) |
연하장애 위험이 있는 파킨슨병 환자를 빠르게 식별할 수 있으며, 특별한 기술이나 장비 없이 평가를 진행할 수 있는 도구로는 SDQ가 유용하다43. SDQ는 자가보고식 설문 평가로, 다양한 종류의 음식과 액체를 씹고 삼키는 능력, 식사 중 기침이나 질식 여부, 호흡 곤란 등 연하 기능의 다양한 측면을 평가하는 15개 항목으로 구성되어 있다. 호흡기 감염 병력에 대한 마지막 질문(예/아니오)을 제외하고 각 항목은 4점 척도로 평가하며 점수가 높을수록 증상이 더 자주 발생함을 나타낸다. 연하장애를 감지하기 위한 최적의 컷오프(cut-off) 점수는 11점이며, 민감도는 80.5%, 특이도는 81.3%로 보고되었다. 원저자의 동의를 얻어 번역된 한국어판이 발표되었으며 파킨슨병 환자에서 민감도는 72.7%, 특이도는 96.2%로 보고되었다44.(Supplementary Table 1) SDQ는 파킨슨병 이외에도 신경계 질환, 두경부 종양, 위장 질환 등 다양한 질환으로 인한 연하장애 환자에게 적용했을 때에도 높은 민감도와 특이도를 보여 임상현장에서 활발하게 사용되고 있다45.
파킨슨병의 연하장애의 평가는 전문성을 갖춘 의사, 언어치료사, 작업치료사 등이 심층적으로 진행해야 한다. 평가는 항파킨슨제 약물의 최적 상태인 ‘on’ 상태일 때 시행하는 것이 권고되며, 심부뇌자극(deep brain stimulation) 수술을 받은 환자의 경우 자극기가 켜진 상태에서 연하장애를 평가하는 것이 좋다46. 이상운동증(dyskinesia)이 있는 환자의 경우에는 이상운동증이 있을 때와 없을 때 모두 평가를 하는 것이 추천된다. 파킨슨병의 연하장애 진단을 위해서는 환자가 직접 식사하는 모습을 관찰하는 것이 바람직하나, 가능하지 않은 경우에는 임상 기록이나 설문을 통해 평가할 수 있다. 이외에도 환자 및 보호자 면담, 인지/의사소통 기능 평가, 구강 운동 평가 등을 통해 임상적으로 연하장애를 진단할 수 있다.
파킨슨병의 연하장애를 평가할 수 있는 객관적인 도구에는 1차 진단 도구로서 FEES 또는 비디오투시연하검사(video-fluoroscopic swallowing study, VFSS)가 있으며, 상부위장관 내시경, 식도내압검사(esophageal manometry), 역류 관련 검사, 윤상 인두 근육의 근전도 검사 등을 사용할 수 있다46. 파킨슨병의 연하장애 중증도를 평가할 수 있는 특화된 척도 없으나, Penetration-aspiration Scale, Fun-ctional Oral Intake Scale, Dysphagia Outcome and Severity Scale 등의 사용을 고려할 수 있다. 물 삼키기 검사(water swallow test)는 용이성과 신속성으로 임상에서 많이 사용되는 검사도구 중 하나로, 파킨슨병 초기 연하곤란을 감지하고 흡인 위험 대상을 식별할 수 있다. 하지만, 기침 반사 및 인두-후두 민감도 보존 여부에 따라 진단 정확도가 달라져 연하곤란 발생률을 과소평가할 수 있으므로 다른 자발적 혹은 반사적 기침 기능을 평가하는 다른 평가도구와 함께 사용하는 것이 필요하다47,48.
이외에도 연하와 관련된 삶의 질을 평가할 수 있는 Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL- QOL)나 파킨슨병 전반의 증상에 대한 평가를 할 수 있는 Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39)를 통해 연하장애의 중증도를 가늠해 볼 수 있다7,49. 그러나 SWAL- QOL의 경우 파킨슨병에 특화되어 있지 않고, PDQ-39는 연하장애의 영향에 대한 간접적인 평가만 가능하므로 파킨슨병의 연하장애 평가도구로는 제한적이다. 또한, 이러한 자가보고식 설문 평가를 진행할 때에는 환자의 인지 기능에 대한 평가가 선행될 필요가 있다. 이외에도 파킨슨병 환자의 10-84%에서 보고되는 침흘림(drooling or sialorrhoea)은 삼킴 효율, 입술 밀봉(lip sealing), 감각 및 침흘림에 대한 인식 감소, 자세변화로 유발되는데, 이는 Drooling Se-verity and Frequency Scale을 통해 평가가 가능하다50.
파킨슨병 환자에서 연하장애는 매우 흔하게 발생하지만, 객관적 이상 소견에 비해 주관적 증상호소가 적으므로 임상의는 파킨슨병 환자의 연하장애에 대해 적극적으로 조기 진단 및 중증도 평가를 시행할 필요가 있다. 이를 위해서는 파킨슨병 환자의 연하장애 병태생리 및 임상적 특성, 선별과 진단, 중증도 평가에 대한 포괄적인 이해가 선행되어야 한다. 파킨슨병의 연하장애 병태생리는 기저핵의 도파민 결핍으로 인한 운동장애와 파킨슨병 병리의 연하중추 및 뇌신경을 포함한 말초신경계 침범의 영향이 복잡하게 얽혀 있다. 이로 인해, 연하장애 증상이 구강기, 인두기, 식도기 등 모든 연하의 단계에서 발생하며, 혀 펌핑과 같은 파킨슨병의 특이적인 증상이 관찰되기도 한다. 파킨슨병 환자의 연하장애 평가에 특화된 평가도구는 없으나 VFSS나 FEES와 같은 객관적 연하기능 평가를 시행할 수 있으며, 파킨슨병의 연하장애는 삶의 질에 중대한 영향을 미치므로 삶의 질과 관련된 평가를 추가로 시행하는 것을 고려할 필요가 있다.
Supplementary data including one table can be found with this article online at https://doi.org/10.34160/jkds.23.022.
None.
J Korean Dysphagia Soc 2024; 14(1): 10-17
Published online January 30, 2024 https://doi.org/10.34160/jkds.23.022
Copyright © The Korean Dysphagia Society.
Seo Jung Yun, O.T., M.S.1,2,3, Han Gil Seo, M.D., Ph.D.1,2
1Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, 2Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, 3Department of Human Systems Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence to:Han Gil Seo, Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea
Tel: +82-2-2072-1659, Fax: +82-2-6072-5244, E-mail: hangilseo@snu.ac.kr
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As South Korea becomes a super-aged society by 2025, the number of patients with Parkinson’s disease (PD) is increasing rapidly. PD is characterized by motor symptoms, such as bradykinesia, tremor, and rigidity, and non-motor symptoms, such as depression, cognitive impairment, and autonomic nervous system disorders. The pathophysiology of dysphagia in PD is a complex interplay of motor disorders caused by dopamine deficiency in the basal ganglia and the involvement of the brainstem swallowing center and the peripheral nerve system affected by the PD pathology. Dysphagia in PD presents difficulties in taking medications, contributes to malnutrition and dehydration, and reduces the overall quality of life. Despite dysphagia being a prevalent problem in PD, a significant number of patients remain unaware of the swallowing difficulties. Therefore, healthcare practitioners need to understand dysphagia in PD, consider early screening and objective evaluations, and proactively implement swallowing treatment and compensatory therapy as needed. This review examines the pathophysiology, clinical characteristics, screening and diagnosis, and severity assessment of dysphagia in PD.
Keywords: Deglutition disorders, Diagnosis, Parkinson disease, Symptom assessment
파킨슨병은 전세계적으로 알츠하이머 치매에 이어 두 번째로 흔한 신경퇴행성질환이다1. 파킨슨병은 뇌 흑색질 치밀부(substantia nigra pars compacta)의 도파민 신경세포의 퇴행으로 유발된 도파민 결핍이 특징적인 진행성 질환이다2. 파킨슨병의 증상으로는 안정시 떨림, 서동(brady-kinesia), 강직(rigidity)과 같은 전형적인 운동증상과 자율신경계의 기능 장애, 인지 장애, 우울증과 같은 정신과적 증상 등 비운동증상이 있다3. 한국은 2025년에 고령화 사회에서 초고령 사회로 진입이 예상되며, 그와 함께 파킨슨병 환자수도 급격하게 증가하는 추세이다4. 보건의료빅데이터 개방시스템 국민관심질병통계에 따르면 국내 파킨슨병 환자는 2021년 13만명을 넘어섰으며, 이는 2017년 115,679명과 비교했을 때, 4년만에 환자수가 13.7% 증가한 수치이다.
연하장애는 음식물을 삼키는데 어려움을 겪는 임상적 상태를 의미한다5. 파킨슨병에서 연하장애는 삶의 질을 감소시키는 요인이며, 투약을 어렵게 하고, 영양 상태의 악화 및 탈수를 초래한다. 또한, 파킨슨병의 주요 사망 원인 중 하나인 흡인성 폐렴의 위험을 높인다6-10. 파킨슨병 연하장애 유병률은 연구마다 차이가 있지만 약 11-81% 정도로 보고되어, 파킨슨병 환자들이 높은 비율로 연하장애를 경험한다는 것을 알 수 있다11,12. 파킨슨병 환자의 연하장애 발생 상대 위험도(relative risk)는 건강한 노인 대조군의 3.2배로 보고되었다13. 주관적인 연하장애 증상은 파킨슨병 환자 중 약 35%가 호소하는 반면, 객관적인 측정 방법을 이용한 경우 약 82%의 파킨슨병에서 연하장애가 확인됨이 보고된 바 있다13. 파킨슨병 환자 119명을 대상으로 내시경 연하검사(flexible endoscopic evaluation of swallowing, FEES)를 시행한 연구에서도 93%의 환자에서 연하장애가 확인되었으나, 전체 환자 중 73%는 음식이나 음료를 삼키기 어렵거나 문제가 있다는 질문에 전혀 문제가 없다고 답변하였다14. 이와 같이 연하장애는 파킨슨병에서 흔한 증상이지만, 파킨슨병 환자 중에는 자신의 삼키는 문제를 인식하지 못하여 어려움을 호소하지 않는 경우가 많다. 이에 임상의는 파킨슨병 환자의 연하장애에 대해 충분히 이해하며, 조기에 객관적인 평가를 고려하고, 필요시 삼킴 치료 및 보상 요법을 적절하게 시행하는 것이 필요하다.
파킨슨병의 연하장애 병태생리를 이해하기 위해서는 연하의 신경생리와 해부학적 구조를 이해할 필요가 있다. 연하는 복잡하지만 정형화된 일련의 근육 활동으로, 구강과 후두, 인두, 식도에 위치한 25쌍 이상의 근육이 순차적으로 활성 및 억제되는 과정으로 일어난다15. 자발적 연하의 단계는 구강기, 인두기, 식도기로 구분할 수 있는데, 구강기는 전적으로 수의적 운동이며 나머지 단계는 불수의적 운동이나 인두기의 경우는 부분적인 수의적 조절이 가능하다. 뇌간에 위치한 중앙패턴생성기(central pattern generator)가 연하의 중추로서 가장 핵심적인 역할을 하지만, 대뇌 피질과 뇌신경으로부터 전달되는 정보 또한 연하의 발생과 조절에 중요한 역할을 한다는 것이 알려졌다16. 또한, 대뇌 피질 뿐 아니라 기저핵과 시상 등의 피질하 구조물, 소뇌 및 변연계, 그리고 이에 영향을 주는 다양한 감각, 인지, 정서적 자극을 포함한 연하의 중추신경계 모델이 제안된 바 있다17.(Fig. 1)
Figure 1. A conceptual diagram of sensory and motor systems for the swallowing process.
이 중 특히 뇌간의 연하 중추 및 기저핵에 대해서 자세히 이해할 필요가 있다. 뇌간에 위치한 연하 중추는 해부학적 개념으로, 중앙패턴생성기는 이 해부학적 구조물이 작동하는 기능적 개념을 나타낸다. 연하의 중앙패턴생성기는 사이신경세포(interneuron)로 구성된 두가지 핵심적인 영역인 등쪽 연하군(dorsal swallowing group)과 배쪽 연하군(ventral swallowing group)으로 나뉜다. 등쪽 연하군은 고립로핵(nucleus tractus solitaries)과 주변의 망상체(reticular for-mation) 내에 위치하며, 감각 정보를 받아 연하를 시작하는데 주로 관여한다. 핵심적인 역할을 하는 고립로핵은 혀인두신경(CN IX)과 미주신경(CN X)의 일반내장감각(general visceral sensation)을 담당하는 핵으로 미각과 심폐기능의 조절에도 관여한다. 배쪽 연하군은 의문핵(nucleus ambiguus) 위쪽의 배가쪽 연수에 위치하고 있다. 뇌신경으로부터 전달된 구심성 자극과 대뇌피질로부터 전달되는 정보가 등쪽 연하군에서 연하의 초기 활동을 유발하게 되며, 이 신호가 배쪽 연하군으로 전달되어 여러 운동신경들을 통해 일련의 근육 운동을 일으키게 되어 연하가 일어난다15.
기저핵은 운동의 조절에 관여하는 여러 피질하 핵으로 구성되어 있다. 기저핵은 대뇌피질 및 시상(thalamus)과 밀접하게 연결되어 있으며, 직접경로와 간접경로로 구성된 운동루프(motor loop)를 통해 운동 조절에 관여하여 모든 종류의 운동에서 활성을 나타낸다. 기저핵은 근육 수축력의 조정과, 보조운동영역과 함께 운동 피질 내 세포 기둥(cell column)의 필수적인 활성 순서를 조직하는데 관여하는 것으로 알려져 있다18. 연하과정 역시 일련의 근육 활동으로 이루어져 있으므로 기저핵이 관여할 것으로 추정된다. 기능적 뇌영상에서 연하시 관찰되는 피각(putamen)과 미상핵(caudate nucleus) 혹은 창백핵(globus pallidus)의 활성은 이를 뒷받침하는 소견이다19,20.
파킨슨병 환자가 전형적으로 보이는 서동과 강직 등의 운동증상은 기저핵의 도파민 결핍과 연관되어 있다. 연하와 관련된 근육활동 역시 동일한 문제가 발생할 수 있는데, 서동은 효과적인 구강 준비와 음식물 추진에 필요한 근육의 조율된 동작을 방해하고, 강직은 턱과 혀의 운동 범위를 제한하여 연하 과정을 더욱 어렵게 만든다. 결과적으로 이러한 운동장애는 혀의 떨림, 구강내 잔유물, 구강기 지연, 식괴 조절의 어려움, 침흘림 등 파킨슨병 환자의 초기 연하장애에서 관찰되는 구강기 문제를 만든다. 즉, 전적으로 수의적인 구강기는 기저핵의 도파민 결핍으로 인한 운동이상의 직접적인 영향을 받는다고 볼 수 있다. 파킨슨병의 중증도와 운동증상의 정도가 연하 속도와 연관이 있다는 결과는 이를 뒷받침한다6. 파킨슨병 환자에서 레보도파 약물치료가 구강준비기를 짧게 하고, 식괴 이동속도를 증가시키며, 삼킴 후 잔여물을 줄여 연하 효율을 증가시킨다는 체계적 고찰연구의 결과도 이를 뒷받침하는 근거이다21.
반면, 운동증상의 악화에 따라 구강준비기 혹은 구강기의 어려움을 겪는 파킨슨병 환자에서도 인두기 연하기능은 비교적 유지되는 경우가 많다. 하지만, 일부 환자는 결국 인두기 연하기능도 악화되어 연하시 적절한 기도보호가 되지 않거나 심한 경우는 정상적인 삼킴반사가 거의 유발되지 않는 소견을 보인다. 이는 기저핵의 도파민 결핍 외에 파킨슨병의 병리가 뇌간의 연하 중추 및 연관된 뇌신경을 직접 침범한 결과로 볼 수 있다. 파킨슨병 환자의 신경계에서는 알파시뉴클레인(α-synuclein) 단백질 응집체로 구성된 신경세포 봉입체인 루이소체(Lowy body)가 확인되는데, 널리 인용되는 브락(Braak)의 가설에 따르면 이러한 병리가 초기에는 연수와 후각망울(olfactory bulb)에서 시작하여 흑질 치밀주와 중뇌(midbrain), 기저 전두엽을 거쳐 마지막에는 대뇌 피질로 진행한다22. 이러한 병리소견은 혀인두신경과 미주신경의 분지인 내측 상후두신경(internal superior laryngeal nerve) 등 인두기 연하에 핵심적인 감각신경에서도 확인되며, 특히 연하장애가 있는 파킨슨병 환자에서 더 뚜렷하다고 보고된 바 있다23. 레보도파 약물치료가 연하 효율을 증가시킴에도 불구하고 기도보호와 같은 연하의 안전성에는 거의 영향이 없다는 결과 역시 파킨슨병 환자의 연하장애에 도파민 결핍 외의 병태생리가 작용하고 있음을 시사한다21.
요약하자면, 파킨슨병의 연하장애 병태생리는 수의적인 구강기와 불수의적 운동이 관여하는 인두기를 나누어 이해할 필요가 있다. 전자의 경우는 주로 기저핵의 도파민 결핍으로 인한 운동장애의 결과로 연하의 효율성과 연관되며 약물치료에 반응을 하는 반면, 후자는 파킨슨병 병리의 연하중추 및 뇌신경 침범의 영향을 크게 받고 연하의 안전성과 연관되며 약물치료에 반응을 잘 하지 않는다.
파킨슨병 유병기간의 모든 단계에서 연하장애는 나타날 수 있으나, 질병 진행에 따라 악화되는 경우가 많다6,13. 유병기간 외에도 연령, 성별(남성), 치매 여부가 파킨슨병 연하장애 발생에 기여한다24,25. 최근의 연구는 63.5세 이상의 연령과 475 mg 이상의 일일 레보도파 등가 용량(levodopa equivalent dose)을 사용하는 환자에서 연하장애의 위험이 높고, 자세 불안정 및 보행 장애(postural instability and gait difficulty, PIGD) 하위유형이 다른 유형보다 연하장애가 더 흔하다고 보고하였다26.
파킨슨병의 연하장애는 구강기, 인두기, 식도기 등 연하의 모든 단계에서 나타난다.(Table 1) 음식물을 안전하고 효과적으로 전달하기 위해서는 연하와 관련된 모든 구조물의 협응이 필요하며, 이들 구조물 중 하나라도 제 기능을 하지 못할 경우 연하장애가 발생할 수 있다. 파킨슨병 환자의 연하장애 주요 증상은 침 흘림, 약 삼키기 어려움, 씹기 어려움, 사레(식사시 잦은 기침), 음식이 목에 걸림(chocking), 음식이 목에 달라붙음, 삼킨 후 목소리 변화(가래 끓는 소리) 등이 있다27.
Table 1 . Characteristics of dysphagia by swallowing stage in Parkinson’s disease.
| Movement dysfunction | Functional deficits | |
|---|---|---|
| Oral phase | Lingual tremor Repetitive lingual pumping Anterior bolus leakage Impaired mastication Mandible rigidity | Poor oral bolus control Ineffective oral transit Increased oral transit time Oral buccal residue Premature spillage of bolus |
| Pharyngeal phase | Reduced and delayed pharyngeal contraction Slow and reduced laryngeal excursion Slowing of true vocal fold closure Reduced epiglottic range of movement | Delayed swallowing reflex Stasis in valleculae or pyriforms Penetration and/or aspiration |
| Esophageal phase | Reduced and delayed UES and LES opening Abnormal esophageal mobility Esophageal bolus redirection | Gastroesophageal reflux |
파킨슨병 환자에서 특이적으로 나타나는 연하장애 증상으로 혀의 펌핑(lingual pumping)이 있다. 혀의 펌핑은 식괴를 인두로 옮기기 전에 연구개에서 관찰되는 혀의 반복적이고 불수의적인 전후 운동을 의미한다28. 이는 구강기 연하 과정의 부조화, 음식물의 인두 체류 및 기도로 흡인되는 음식물과 연관되어 있으며, 물과 같은 맑은 액체보다는 푸딩과 같이 점도(viscosity)가 높은 음식물을 섭취할 때 더 빈번하게 증상이 발생한다29. 최근 일부 연구자들은 이와 같은 혀의 펌핑 증상을 보행동결(freezing of gait)과 유사한 것으로 보고, 연하동결(freezing of swallow 또는 orophar-yngeal freezing)이라는 용어로 이 증상을 정의하기도 한다. 파킨슨병에서 보행동결은 보행 중 갑작스럽고 일시적으로 움직임이 중단되는 증상이며, 반복적인 사지 및 발성 운동에서도 동결증상이 발생한다고 보고되고 있다30,31. 연하동결은 일시적으로 삼킴 반사가 상실되거나 혀 기저부 또는 인두 근육의 운동 이상과 함께 일시적으로 지연된 연하과정을 의미한다. 연하동결은 보행동결과 유사한 세 가지 특징을 가지는데, 첫 번째로 혀 기저부가 빠른 전후 방향 펌핑을 보이는 가속(festination)화된 움직임으로 인해 식괴를 운반하는 추진력이 부적절해진다32. 두 번째 특징은 6-8 Hz 정도의 혀 기저부의 떨림(trembling), 세 번째는 식괴가 인두의 유발점에 도달했지만 삼킴 반사가 일어나지 않는 운동불능(akinesia) 상태이다33.
이와 같은 파킨슨병의 연하장애는 탈수, 영양실조 및 삶의 질의 저하를 초래한다. 영양실조는 파킨슨병 환자에서 0- 24% 정도 발생하며, 영양실조 위험은 3-60%로 대조 집단의 영양실조 유병률이 4-5% 범위인 것에 비해 매우 높다34. 지역사회거주 파킨슨병 환자의 15%가 중등도 영양실조를 나타냈으며, 이는 식욕 감소, 변비, 이른 포만감, 연하문제 등의 영향이 원인이다35. 또한, 이러한 파킨슨병에서 연하장애는 삶의 질에 막대한 영향을 미친다36,37. 식사 시간 증가(식기류 사용 어려움, 씹는 시간 증가 등), 피로 증가, 선별적인 음식 선택, 그로 인한 사회적 교류 및 의사소통의 감소는 결과적으로 좌절감과 고립을 초래한다7. 더욱이, 항파킨슨제 약제 복용의 어려움과 그로 인한 증상의 악화는 환자의 전반적인 삶의 질에 부정적인 영향을 준다38.
파킨슨병의 연하장애 선별을 위해서는 환자의 병원 방문시 증상이나 징후를 파악하는 것이 중요하며, 연하장애 증상/징후가 있는 경우에는 선별 검사를 시행하는 것이 권고된다.(Table 2) 연하장애에 대한 재평가는 매 추적 방문시 시행하며, 최소 1년에 한 번 시행하는 것이 좋다. 현재까지 파킨슨병 환자의 연하장애 선별 및 진단 방법에 대해 일반적으로 통용되는 표준적인 접근법은 없지만, 임상현장에서 파킨슨병 환자의 연하장애 선별검사로 사용되는 도구는 Swallowing Disturbance Questionnaire (SDQ), Munich Dysphagia Test-PD, Swallowing Clinical Assessment Score in PD, Radboud Oral Motor Inventory for PD 등이 있다39-42.
Table 2 . Screening, diagnosis, and severity assessment tools for evaluating dysphagia in Parkinson’s disease.
| Purpose | Assessment tools |
|---|---|
| Screening | Swallowing Disturbance Questionnaire (SDQ) Munich Dysphagia Test-PD (MDT-PD) Swallowing Clinical Assessment Score in PD (SCAS-PD) Radboud Oral Motor Inventory for PD (ROMP) |
| Diagnosis | Videofluroscopic swallow study (VFSS) Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) *Additional tools Upper gastrointestinal endoscopy Pharyngo-esophageal manometry Acid- and reflux-related tests Electromyographic examination of the cricopharyngeal muscle |
| Severity of dysphagia | Penetration-aspiration Scale (PAS) Functional Oral Intake Scale (FOIS) Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) |
| Dysphagia-related quality of life | Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL) Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) |
연하장애 위험이 있는 파킨슨병 환자를 빠르게 식별할 수 있으며, 특별한 기술이나 장비 없이 평가를 진행할 수 있는 도구로는 SDQ가 유용하다43. SDQ는 자가보고식 설문 평가로, 다양한 종류의 음식과 액체를 씹고 삼키는 능력, 식사 중 기침이나 질식 여부, 호흡 곤란 등 연하 기능의 다양한 측면을 평가하는 15개 항목으로 구성되어 있다. 호흡기 감염 병력에 대한 마지막 질문(예/아니오)을 제외하고 각 항목은 4점 척도로 평가하며 점수가 높을수록 증상이 더 자주 발생함을 나타낸다. 연하장애를 감지하기 위한 최적의 컷오프(cut-off) 점수는 11점이며, 민감도는 80.5%, 특이도는 81.3%로 보고되었다. 원저자의 동의를 얻어 번역된 한국어판이 발표되었으며 파킨슨병 환자에서 민감도는 72.7%, 특이도는 96.2%로 보고되었다44.(Supplementary Table 1) SDQ는 파킨슨병 이외에도 신경계 질환, 두경부 종양, 위장 질환 등 다양한 질환으로 인한 연하장애 환자에게 적용했을 때에도 높은 민감도와 특이도를 보여 임상현장에서 활발하게 사용되고 있다45.
파킨슨병의 연하장애의 평가는 전문성을 갖춘 의사, 언어치료사, 작업치료사 등이 심층적으로 진행해야 한다. 평가는 항파킨슨제 약물의 최적 상태인 ‘on’ 상태일 때 시행하는 것이 권고되며, 심부뇌자극(deep brain stimulation) 수술을 받은 환자의 경우 자극기가 켜진 상태에서 연하장애를 평가하는 것이 좋다46. 이상운동증(dyskinesia)이 있는 환자의 경우에는 이상운동증이 있을 때와 없을 때 모두 평가를 하는 것이 추천된다. 파킨슨병의 연하장애 진단을 위해서는 환자가 직접 식사하는 모습을 관찰하는 것이 바람직하나, 가능하지 않은 경우에는 임상 기록이나 설문을 통해 평가할 수 있다. 이외에도 환자 및 보호자 면담, 인지/의사소통 기능 평가, 구강 운동 평가 등을 통해 임상적으로 연하장애를 진단할 수 있다.
파킨슨병의 연하장애를 평가할 수 있는 객관적인 도구에는 1차 진단 도구로서 FEES 또는 비디오투시연하검사(video-fluoroscopic swallowing study, VFSS)가 있으며, 상부위장관 내시경, 식도내압검사(esophageal manometry), 역류 관련 검사, 윤상 인두 근육의 근전도 검사 등을 사용할 수 있다46. 파킨슨병의 연하장애 중증도를 평가할 수 있는 특화된 척도 없으나, Penetration-aspiration Scale, Fun-ctional Oral Intake Scale, Dysphagia Outcome and Severity Scale 등의 사용을 고려할 수 있다. 물 삼키기 검사(water swallow test)는 용이성과 신속성으로 임상에서 많이 사용되는 검사도구 중 하나로, 파킨슨병 초기 연하곤란을 감지하고 흡인 위험 대상을 식별할 수 있다. 하지만, 기침 반사 및 인두-후두 민감도 보존 여부에 따라 진단 정확도가 달라져 연하곤란 발생률을 과소평가할 수 있으므로 다른 자발적 혹은 반사적 기침 기능을 평가하는 다른 평가도구와 함께 사용하는 것이 필요하다47,48.
이외에도 연하와 관련된 삶의 질을 평가할 수 있는 Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL- QOL)나 파킨슨병 전반의 증상에 대한 평가를 할 수 있는 Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39)를 통해 연하장애의 중증도를 가늠해 볼 수 있다7,49. 그러나 SWAL- QOL의 경우 파킨슨병에 특화되어 있지 않고, PDQ-39는 연하장애의 영향에 대한 간접적인 평가만 가능하므로 파킨슨병의 연하장애 평가도구로는 제한적이다. 또한, 이러한 자가보고식 설문 평가를 진행할 때에는 환자의 인지 기능에 대한 평가가 선행될 필요가 있다. 이외에도 파킨슨병 환자의 10-84%에서 보고되는 침흘림(drooling or sialorrhoea)은 삼킴 효율, 입술 밀봉(lip sealing), 감각 및 침흘림에 대한 인식 감소, 자세변화로 유발되는데, 이는 Drooling Se-verity and Frequency Scale을 통해 평가가 가능하다50.
파킨슨병 환자에서 연하장애는 매우 흔하게 발생하지만, 객관적 이상 소견에 비해 주관적 증상호소가 적으므로 임상의는 파킨슨병 환자의 연하장애에 대해 적극적으로 조기 진단 및 중증도 평가를 시행할 필요가 있다. 이를 위해서는 파킨슨병 환자의 연하장애 병태생리 및 임상적 특성, 선별과 진단, 중증도 평가에 대한 포괄적인 이해가 선행되어야 한다. 파킨슨병의 연하장애 병태생리는 기저핵의 도파민 결핍으로 인한 운동장애와 파킨슨병 병리의 연하중추 및 뇌신경을 포함한 말초신경계 침범의 영향이 복잡하게 얽혀 있다. 이로 인해, 연하장애 증상이 구강기, 인두기, 식도기 등 모든 연하의 단계에서 발생하며, 혀 펌핑과 같은 파킨슨병의 특이적인 증상이 관찰되기도 한다. 파킨슨병 환자의 연하장애 평가에 특화된 평가도구는 없으나 VFSS나 FEES와 같은 객관적 연하기능 평가를 시행할 수 있으며, 파킨슨병의 연하장애는 삶의 질에 중대한 영향을 미치므로 삶의 질과 관련된 평가를 추가로 시행하는 것을 고려할 필요가 있다.
Supplementary data including one table can be found with this article online at https://doi.org/10.34160/jkds.23.022.
None.
None.
Table 1 . Characteristics of dysphagia by swallowing stage in Parkinson’s disease.
| Movement dysfunction | Functional deficits | |
|---|---|---|
| Oral phase | Lingual tremor Repetitive lingual pumping Anterior bolus leakage Impaired mastication Mandible rigidity | Poor oral bolus control Ineffective oral transit Increased oral transit time Oral buccal residue Premature spillage of bolus |
| Pharyngeal phase | Reduced and delayed pharyngeal contraction Slow and reduced laryngeal excursion Slowing of true vocal fold closure Reduced epiglottic range of movement | Delayed swallowing reflex Stasis in valleculae or pyriforms Penetration and/or aspiration |
| Esophageal phase | Reduced and delayed UES and LES opening Abnormal esophageal mobility Esophageal bolus redirection | Gastroesophageal reflux |
Table 2 . Screening, diagnosis, and severity assessment tools for evaluating dysphagia in Parkinson’s disease.
| Purpose | Assessment tools |
|---|---|
| Screening | Swallowing Disturbance Questionnaire (SDQ) Munich Dysphagia Test-PD (MDT-PD) Swallowing Clinical Assessment Score in PD (SCAS-PD) Radboud Oral Motor Inventory for PD (ROMP) |
| Diagnosis | Videofluroscopic swallow study (VFSS) Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) *Additional tools Upper gastrointestinal endoscopy Pharyngo-esophageal manometry Acid- and reflux-related tests Electromyographic examination of the cricopharyngeal muscle |
| Severity of dysphagia | Penetration-aspiration Scale (PAS) Functional Oral Intake Scale (FOIS) Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) |
| Dysphagia-related quality of life | Swallowing Quality of Life Questionnaire (SWAL-QOL) Parkinson’s Disease Questionnaire (PDQ-39) |
2023; 13(2): 77-106
2019; 9(2): 55-60
2013; 3(1): 20-25
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