후두에 발생하는 종양은 전체 종양의 2%를 차지하고 두경부에서는 가장 높은 발생 빈도를 나타낸다¹. 후두암 환자는 주로 수술, 방사선 치료, 항암 치료 혹은 이 세 가지의 병합 요법으로 치료를 받게 되고, 이러한 치료 후에는 대부분의 환자에서 어느 정도의 연하장애가 나타나게 된다. 특히 수술 시, 완치를 위해서 종양뿐 아니라 인두점막 및 하인두수축근, 연골 및 신경 조직 등 충분한 주위 조직의 제거가 필요하며 술 후 가능한 정상의 기능이 유지되도록 재건을 하더라도 상부 호흡기 및 소화기계의 변형이 불가피하다. 따라서, 후두암 수술 후에 연하장애 등의 문제가 흔하게 발생하며 회복에 많은 시간이 소요되어 환자의 삶의 질 저하 및 재원 일수 증가 요인으로 작용한다.

후두암의 수술에 있어서 종양학적으로 가장 효과적인 치료는 후두전적출술이나 후두의 고유 기능인 발성과 기도보호를 보존할 수 없게 되어 환자의 삶의 질을 저하시킨다². 이러한 문제점을 해결하기 위해 많은 이들이 후두의 구조와 기능을 보존하면서도 종양학적으로는 후두전적출술과 같은 효과를 얻기 위한 보존적 수술을 시도하려고 노력하였다. 보존적 후두적출술의 목적은 후두 기능을 최대한 살리면서 후두암을 완전히 제거하는 데 있으며 제거되고 남은 조직이 적절히 치유되거나 재건을 통해 보충되어, 성대의 적절한 폐쇄(glottic competence)를 통해 흡인을 방지하고 원만한 발성을 이루는 것이다.

기도와 인두가 완전 분리된 후두전적출술 환자에서도 연하장애는 관찰되며, 음성 보존 장점이 있는 보존적 후두적출술을 시행 받은 환자 중 높은 빈도로 수술 후 기도내 흡인으로 인한 연하장애를 호소한다. 이에 저자는 후두전적출술 및 보존적 후두절제술 환자에 대해 수술방법에 따른 연하장애 발생 원인 및 기전을 평가하고 유용한 연하 재활에 대해 알아보고자 한다.

1. 후두전적출술(total laryngectomy) 후 연하장애

후두전적출술은 진행성 후두암 환자에게서 주로 사용되는 치료 술식의 하나로써, 하인두 점막(hypopharyngeal mucosa), 윤상인두근(crycopharyngeal muscle) 그리고 인두 수축근(pharyngeal constrictor muscle)의 손상을 야기하게 되며 이러한 수술적 손상은 술 후 연하장애의 원인이 된다. 후두전적출술 후 연하장애의 발생 빈도는 연구자와 검사 시기 및 방법에 따라 차이가 있다. 환자 설문에 의한 연하 분석 결과 연하장애는 35%에서 89%까지 보고되고 있는데 고형 음식 섭취 곤란, 식사시간 지연, 점도 높은 음식 섭취 후 물을 마셔야 하는 불편함, 여러 번 삼키는 노력을 해야하는 어려움 등이 포함된 것이다^3,4. 2002년 Ward 등⁵은 55명 후두전적출술 환자와 37명 후두전적출술 및 공장이식술 환자에서 수술 후 3년 이상 경과한 장기간 추적 관찰 결과 42% 환자는 정상 식이가 불가능하였다고 보고하였는데 이후 많은 연구자들이 후두전적출술 후 연하장애에 관심을 갖게 되었다.

후두전적출술 후 연하장애가 발생하는 원인은 Table 1과 같다. 후두전적출술은 절제범위 내에 설골, 갑상연골 및 윤상연골을 포함하게 되며 중인두수축근, 하인두수축근 및 윤상인두근이 함께 손상된다. 이에 따라 인두는 연하과정중에 물리적으로 수축되지 않고 상부식도괄약근은 개방이 이루어지지 않아서 식괴가 식도로 통과하지 못한다³. 후두암의 인두 침범으로 인후두전절제술 후 유리피판으로 재건하는 경우 원위부 접합부의 협착으로 인해 식괴의 이동이 더욱 더 제한되게 된다⁶. 또한 후두전적출술을 시행한 대부분의 환자들이 항암방사선 치료를 받는데 경부 근육, 신경, 혈관 등의 섬유화로 인해 인두 추진력(propulsion)의 약화 및 상부식도괄약근의 협착 증가를 유발하여 연하장애 확률은 더욱 높아지게 된다³.

Table 1 . Contributors to dysphagia in patients with total laryn-gectomy..

Pharyngeal phase	Impaired base of tongue movement Reduced hyolaryngeal movement Reduced pharyngeal pressures Fibrosis of pharyngeal musculature Pseudodiverticulum
Esophageal phase	Cricopharyngeal dysfunction Stricture

연하장애를 일으키는 또 다른 해부학적 변화는 상후두신경과 반회후두신경이 절단되는 것과 하인두 및 상부 식도 점막과 점막하조직의 봉합으로 새로운 인두 전벽을 형성하게 되는 것이다⁶. 이로 인해 정상 연하운동에서 볼 수 있는 후두의 전방 상승 작용이 없어지며, 상부 식도괄약근 부위가 음압으로 되어 이완되는 작용이 생기지 않게 됨으로써 구강인두에서 식도로 음식물이 넘어가는 추진력의 저하를 초래하게 된다⁶. 또한 상부 식도괄약근을 이루는 중요한 근육인 윤상인두근을 절단하여 봉합하고 윤상인두근의 운동신경인 미주 신경의 인두신경총을 파괴함으로써, 상부 식도괄약근의 해부학적 및 기능적 변화를 초래하게 된다. Sandberg⁷ 및 Hanks 등⁸은 후두전적출술 환자에게서 상부 식도괄약근의 휴지기 및 최대 압력을 측정하였는데 정상보다 모두 감소하였고 식도체부 및 하부식도괄약근의 운동성에는 별다른 변화가 없다고 보고하였다. Nayar 등⁹은 후두전적출술 후에 생기는 연하장애의 추가 원인을 제시하였는데, 술 후 하인두의 해부학적 변화에 따른 합병증으로 인두낭의 생성, 인후두강의 비대, 설운동의 약화 등이다. 하지만 후두전적출술이 상부 소화관의 연속성을 변하게 함으로써 상부 식도괄약근을 포함하여 식도 전반에 대한 운동성에 어떠한 변화를 일으키는지에 대해서는 아직 연구가 부족한 상태이다.

후두전적출술 환자의 연하장애를 치료하는 접근법은 인두 추진력 강화와 인두 이완 장애의 해결에 있다. 인두 추진력이 약해진 경우, 특히 인두근이 약해져 있거나 상부식도괄약근 개방이 늦어진 경우, 설기저부 수축(retraction)이 감소한 경우에는 식괴의 양을 작게 하여 연하재활을 시행한다. 또한 식괴의 점도를 조절하는 방법도 있는데 인두기 시작(triggering)이 늦어지는 경우나 상부식도괄약근 개방이 늦어진 경우 연하에 도움이 되며 건조하고 덩어리진 음식을 피하고 연하 후 물을 섭취하여 잔존 음식이 식도로 넘어가게 한다¹⁰. 인후두 상승 장애 및 항암방사선 치료 후 섬유화 영향으로 이완 장애가 발생한 경우 내시경적 이완술(endo-scopic dilatation)을 통해 연하장애를 치료할 수 있다¹¹. 하지만 내시경적 이완술을 시행받은 50%의 환자들에게서 연하장애가 재발할 수가 있어서 반복적인 시술이 필요할 수 있다¹¹. 식도기 기능 장애의 감별은 중요한데, 특히 식도 압력 측정으로 확인된 아칼라시아와 같은 가역적인 병리가 있는 경우 보툴리눔 톡신 주입 또는 근절개술(myotomy)로 교정할 수 있다¹¹.

2. 상윤상후두부분적출술(supracricoid partial laryngectomy) 후 연하장애

상윤상후두부분적출술는 후두전적출술을 피하면서 종래의 보존적 후두적출술의 단점을 보완해서 Laccourreye 등¹²에 의해 개발된 술식으로 종양의 제거 시 충분한 절제 경계를 얻을 수 있는 방법으로 보고되었는데, 후두암의 해부학적 위치에 따라 크게 cricohyoidoepiglottipexy (CHEP), cricohyoidopexy (CHP) 두 가지 방법으로 재건을 시행하게 된다. 이러한 상윤상후두부분적출술은 종양절제 시 부성문강과 후두개전강을 갑상연골 및 후두개연골 전체와 함께 제거할 수 있으며, 반회후두신경을 보존함으로써 종양절제 후 피열연골의 운동성을 보존하여 생리적 발성과 연하를 가능하게 하고 윤상연골을 보존함으로써 영구 기관개방창 없이 기도유지가 가능하다¹³. 하지만 상윤상후두부분적출술을 받은 대부분 환자에게 일시적으로 흡인이 발생하며 흡인성 폐렴이 심해지는 경우 생명을 위협할 수 있는 상황을 초래하기도 한다¹³. Liu 등¹⁴은 상윤상후두부분적출술을 받은 21명을 대상으로 FEES를 시행한 결과 액체류 음식을 섭취한 경우 38.09%에서 인두 잔유물이, 4.76%에서 후두 흡인이 관찰되었다고 보고하였다.

보존적 후두적출술 중 가장 광범위한 수술인 상윤상후두부분적출술은 후두의 대부분을 제거하게 되므로 하부 기도의 보호기능이 손상되고 연하 기능에 장애가 남게 되므로 성공적인 연하 재활을 위하여는 적절한 환자의 선택이 중요하다. 호흡기 질환이나 폐기능의 장애가 있는 경우는 물론이고 특히 고령의 환자에 있어서는 폐의 생리가 나이가 들면서 변화하여 수술 후 무기폐나 폐렴 같은 합병증의 위험이 높아 주의를 요한다¹⁵. 수술 후 연하기능의 회복과 재활에는 수술 시 절제 범위와 재건 방법에 따라 영향을 받게 된다. CHEP 후 적절한 신성문의 폐쇄에는 피열연골의 전방 내측 운동이 중요하고 더불어 후두개의 전방운동과 설근부의 후방운동으로 완전히 닫히게 되므로, CHEP에서 흡인이 되는 원인은 신성문의 폐쇄와 설근부의 후방 운동과의 동시성이 없어 신성문 상부의 폐쇄가 적절치 못하여 일어난다¹⁶. CHP 후 흡인이 되는 원인은 주로 설근부의 운동이 적절치 못하여 신성문의 폐쇄가 적절하게 일어나지 않는데서 기인한다. 즉 설근부가 음식물을 밀기 위한 운동과 신성문 보호기능을 동시에 작용하게 되어 연하 반사 시 신성문이 열려 있어 흡인이 일어나게 된다¹⁶. 또한 CHP에서는 후두개가 제거되어 설근부가 연하에 중요한 역할을 하므로 연하기능의 재활에 설근부의 운동성을 증진시키는 노력연하법(effortful swallow)과 설근부와 후인두벽 사이의 접촉을 증가시킴으로써 인두 잔유물을 최소화할 수 있는 Masako 운동법이 도움을 줄 수 있다¹⁷. 또한 성대의 폐쇄가 늦어지거나 감소했을 때 수의적으로 숨을 참고 성대를 폐쇄시키는 방법인 성문상 연하법(supraglottic swallow)이나 기도 입구부의 폐쇄가 감소했을 때 힘을 주어 숨을 참고 피열연골을 내전시켜 기도 입구부를 폐쇄시키는 최대 성문상 연하법(super-supraglottic swallow)도 연하재활에 유용하다. Mendelshon maneuver는 연하반사가 일어났을 때 상승된 후두의 위치를 느끼면서 주변 근육들을 이용하여 후두가 상승된 상태를 유지하는 방법으로 연하시 후두의 상승작용을 돕고 상부식도 괄약근의 개방 시간을 길게 한다.

3. 성문상부분후두절제술(supraglottic partial laryngectomy) 후 연하장애

성문상부암 치료의 일차적인 목적은 종양의 근치적 절제이나, 이와 더불어 음성 및 연하기능 보존이라는 기능적인 측면 또한 치료방침을 정하는 데 있어서 중요한 요소이다. 성문상부후두절제술은 1947년 Alonso¹⁸에 의해 처음으로 기술되었으며, 그 후 Bocca 등¹⁹은 성문상부암이 설기저부, 이상와, 일측 피열연골을 침범하였을 때 확장-성문상후두절제술을 시행하여 그 적용범위를 넓히게 되었다. 성문상부분후두절제술은 후두개, 전후두개강, 가성대 등을 제거함으로써 선택된 환자에서 후두전절제술과 같은 절제 범위의 효과를 가질 수 있고, 또 진성대를 보존하여 연하와 발성을 유지할 수 있다. 하지만 피열연골, 이상와, 설근부 등을 포함하여 제거하는 확장된 성문상부후두절제술의 경우 연하곤란, 흡인이 증가할 수 있다^20,21.

성문상 부분 후두절제술의 가장 큰 단점은 술 후 발생하는 지속적인 흡인으로 인한 폐 합병증과 기도 폐쇄로 말미암은 기관발관의 불가로 알려져 있으며 기능적인 합병증이 2.5-13%로 보고되고 있다^20-22. Herranz-González 등²²은 성문상 부분 후두절제술을 시행 받은 110명의 환자 중 104명(94.5%)에서 기관발관이 가능하였으며, 102명(92%)에서 궁극적으로 구강식이가 가능하였음을 보고하였다.

최근 들어 조기 성문상부암에서 경구강 CO2 레이저 수술이나 로봇을 이용한 경구강 성문상부부분절제술이 전통적인 경부 접근에 의한 성문상부분후두절제술에 비해 이환율과 합병증이 더 낮고, 종양학적 결과도 그에 상응한 것으로 보고되고 있다^23-25. 경구강 수술의 장점은 술 후 흡인이 적고, 연하가 용이하다는 것이다²⁶. 이는 경구강 수술의 경우 상후두신경의 보존으로 인두의 감각 신경의 유지와 성문 상부 괄약근에 대한 손상이 적기 때문이며 개방적 수술에 비해 흡인성 폐렴의 발생이 더 적었다는 보고가 많다^25-27. 상후두암은 경구강 로봇 수술의 좋은 적응증 중의 하나이며 Alon 등²⁸은 경구강 로봇 수술 후 평균 8일째 구강 섭취가 가능하였고 평균 11일째에 기관 발관이 가능하였다고 보고하였다. 전통적인 성문상부분후두절제술과 경구강 성문상부분절제술의 연하장애에 대해 비교한 메타 분석 논문에서 경구강 성문상부분절제술이 환자 회복에 유리하다고 하였고, 후두개 전방부위, 후두개실, 피열연골 보존이 술 후 흡인성 폐렴 예방에 효과가 있다고 보고하였다²⁹.

성문상 연하법은 환자는 앉은 자세에서 머리를 가능한 한 흉골 쪽으로 굽히고, 어깨를 이완시키고 아래쪽으로 위치시킨다. 숨을 들이마시고 난 뒤 숨을 참고, 음식을 두 번 삼킨다. 음식을 삼킨 뒤 기도쪽으로 넘어간 흡인된 음식들을 없애기 위해 기침을 시키고 다시 음식을 삼킨 후 숨을 쉬어야 한다. 만약 한쪽에 성대마비가 있는 환자는 병변쪽으로 머리를 돌리면 정상쪽의 이상와가 넓어져서 연하에 도움이 된다.

4. 레이저 성대절제술(laser cordectomy) 후 연하장애

조기 성문암의 치료는 방사선 치료, 보존적 후두절제술, 레이저 성대절제술 등이 시행되고 있다. 레이저 성대절제술은 방사선치료의 합병증을 극복할 수 있으며 보존적 후두개방술에 비해 후두골격의 보존이 가능하여 그 적용범위가 점차 넓어지고 있다. 경구강 레이저 성대절제술은 1972년 Strong과 Jako가 처음으로 도입하였으며, 최소 침습적인 내시경적 수술로써 현미경하에 CO2 레이저를 이용해 병변부를 절개하여 종양의 깊이를 파악하고 주변에 중요한 구조물들을 최대한 보전하면서 종양을 완전히 절제하는 수술방법이다³⁰. 방사선 치료와 비교하여도 치료기간이 짧고, 치료를 위한 입원기간에 따른 비용이 저렴하고, 인후건조감 및 인후염의 빈도가 적고, 초치료 후 재발시에도 다양한 구제치료 방법을 선택할 수 있는 장점이 있다.

일반적으로 조기 성문암을 레이져 성대 절제술로 치료한 경우 연하장애는 심하지 않은 것으로 알려져 있으며, Son 등³¹은 레이저 성대절제술 후 연하 기능에 대한 연구에서 41명의 조기 성문암 환자 중 3명에서 경도의 흡인을 보고하였다. Nasef 등³²은 경구강 레이져 성대 절제술과 경경부 수직후두부분절제술을 시행받은 T2 성문암 환자에서 전향적으로 연하기능을 비교하였는데 FEES (functional endo-scopic evaluation of swallowing), VFS (videofluoroscopy), MDADI (MD Anderson dysphagia inventory) 항목 모두 경구강 레이져절제술에서 유의하게 연하 결과가 좋다고 보고하였다. Pauloski 등³³은 조기성문암에서 경구강 레이져절제술 환자에 비해 방사선 치료를 받은 환자들이 유의하게 감소된 구강 및 인두 연하 작용을 보였는데 이는 부종, 섬유화, 타액 감소와 같은 방사선 효과의 결과라고 보고하였다.

후두암 환자에서 암 치료뿐만 아니라 환자의 삶의 질과 직결된 연하 기능을 보존하는 것은 매우 중요하다. 상윤상후두부분적출술, 성문상부후두절제술 및 레이져 성대절제술은 기존의 후두보존수술이 불가능하거나 후두전적출술로 치료했던 국소 진행된 후두암 환자들에게 후두의 생리적 연하 기능을 보존할 수 있는 유용한 수술법이나 술 후 연하기능의 빠른 회복을 위해서는 환자의 정확한 평가와 더불어 환자의 전신상태를 고려하여 종합적이고(multidisciplinary), 환자 개별적인 연하 치료 접근이 필요할 것으로 생각된다.

The author declares that there is no conflict of interest to disclose.