연하장애란 구강에서 위까지 음식이 이동하는데 장애가 생긴 것으로 뇌졸중, 파킨슨병 및 알츠하이머병 등의 신경퇴행성질환자, 두경부암 및 식도암 환자 등에서 많이 발생하고, 신체 노화가 일어나는 노년기에서도 광범위하게 발생하는 질환이다^1-3. 연하장애로 인해 탈수, 영양실조, 흡인에 의한 합병증이 유발될 수 있기 때문에 증상에 맞는 적절한 처치가 반드시 제공되어야 한다^4,5. 이에 대해 보상적 중재전략으로 음식물의 성상을 조절하는 것은 환자들로 하여금 음식물을 씹거나 삼키는 속도에 변화를 주고, 삼킴 반사와 인두 연동운동에도 영향을 주어 기도 흡인을 줄이는 데 중요한 역할을 한다^6,7. 특히 연하장애 환자가 액체를 삼킬 때는 구강-인두-식도로의 흐름의 속도가 매우 빨라서 후두의 입구에 식괴가 도착하기 전, 기도 폐쇄에 충분한 시간을 제공하지 않을 수 있다^8,9. 그렇다고 점도를 너무 높게 한다면 음식물의 이동시간이 과도하게 길어질 뿐만 아니라 관련 근육 약증이 있는 경우 음식물이 구인두 내에 남게 되어 삼킴 후 흡인의 위험성을 높이게 되므로 환자의 기능에 맞게 점도를 조절하는 것이 임상적으로 매우 중요하다¹⁰.

중재전략으로 사용되고 있는 표준화된 음료의 단계는 National Dysphagia Diet (NDD)¹¹ 또는 International Dysphagia Diet Standardisation Initiatives (IDDSI)¹²가 있어 점도를 기반으로 단계화되어 있는데, 비디오 투시 연하검사(Video fluoroscopic swallowing study; VFSS) 등과 같은 객관적인 검사를 통해 액체 단계에 따른 반응을 평가해서, 증상에 맞게 적절한 점도를 처방하는 프로세스가 요구된다¹³. 또한 안전한 수분공급을 위해 점도증진제의 올바른 사용을 교육하고 액체의 섭취를 감독, 관리하는 것이 필요하다¹⁴.

현재 연하장애환자를 대상으로 다양한 점도증진제 제품들이 판매되고 있지만 그 성분과 함량에서 차이가 있고, 같은 제품이라도 사용 방법에 따라 점도의 차이가 있다는 보고가 있었다^15,16. 또 다른 연구에서는 의료기관 내 직군 간에서도 점도증진제 사용 기준이 특별히 마련되어있지 않거나, NDD 또는 IDDSI 등 표준화된 기준을 인지하지 않고 적용하여 환자는 점도증진제 사용에 있어 혼란을 느낄 수 있고, 또한 흡인, 변비, 설사 등의 합병증 위험에 노출될 수 있다고 하였다¹⁷. 따라서 본 연구에서는 점도증진제 사용 실태를 알아보고자 단일 의료기관에서 직접 환자를 접하는 다양한 의료인력들이 제조한 용액을 대상으로 IDDSI 단계에 기반하여 점도 적절성 및 균질한 상태를 비교하여 표준화의 필요성에 대한 근거를 마련하고자 한다.

1. 연구 대상

본 연구는 서울시 한 대학병원의 재활병동과 2개의 비재활(두경부암/소화기계 환자)병동에 근무하는 간호사와 연하재활치료실에서 근무하는 작업치료사를 대상으로 하였다. 간호사, 작업치료사는 연하장애 환자에게 점도증진제를 사용하여 식사를 제공해 본 경험이 있는 경우로 본 연구에 동의한 자를 포함하였다. 2023년 4월 24일부터 2023년 5월 9일까지 IDDSI 체계를 기준으로 제조한 유동식 2-4단계 용액의 상태를 측정하였다.

2. 연구 도구

잔탄검 계열의 점도증진제(뉴케어 토로미퍼펙트^Ⓡ, 대상웰라이프(주), 서울, 한국)를 사용하였다.

Viscometer (DV-II＋ Pro, AMETEK Brookfield, Mid-dleboro, MA, USA)를 이용하여 제조된 용액의 점도를 측정하였다.

3. 용액의 제조 방법

실험 전 모든 대상자들에게는 표준화된 유동식 단계에 대한 오리엔테이션을 위해 IDDSI 체계의 도식과 설명문을 제공하였고, 잔탄검계 점도증진제를 사용하여 IDDSI 2-4단계의 용액을 직접 제조하도록 하였다. 이때 물은 Visco-meter로 점도 측정이 가능한 용량으로 240 ml를 동일하게 제공하였다. 용액 제조 시 상업용 점도증진제 용기에 표기된 혼합 방법 안내문을 볼 수 있도록 허용하였다. 액체를 혼합하는 제조 순서는 자율적으로 하도록 하고, IDDSI 2-4단계에 해당하는 용액들이 서로 섞이지 않도록 혼합시 사용하는 도구는 3개를 제공하여 각각 사용하도록 하였다. 3가지 단계의 용액을 제조하는데 총 30분간의 시간을 제공하였고, 피험자가 단계에 맞는 농도가 만들어졌다고 판단할 때까지 제한을 두지 않았다. 각각의 용액에 대해 점도증진제의 양, 제조 시간, 혼합 순서(물과 점도증진제 중 어떤 것을 먼저 넣고 혼합했는지)를 조사하였고, 최종적으로 완성된 용액은 Viscometer로 점도를 측정하고, 뭉침 현상이 있는지에 대한 균질성은 육안으로 확인하였다.

4. 통계분석

통계는 IMS사의 SPSS 윈도우 버전 25.0 (SPSS Institute, Cary, NC, USA)을 사용하여 분석하였다. 대상자의 특성 분석은 기술 통계를 사용하여 빈도 분석을 하였다. 직군간의 점도증진제의 양, 제조 시간, 점도의 차이는 일원분산분석을 이용하였고, 용액의 혼합 순서는 교차 분석을 시행하였다. 직군 간의 유동식 적합성과 균질성은 교차분석을 시행하였다. 점도 적합성과 균질성에 영향을 주는 요인을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀 분석을 시행하였다. 결과의 유의수준(P-value)은 0.05를 기준으로 하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 연구 참여자의 보호를 위해 연구자가 속한 대학병원 Institutional Review Board의 절차대로 허가를 받은 뒤 자료수집을 진행하였다(No.1611-094-809). 진료 과 교수 및 병동 간호사, 작업치료사에게 연구의 목적, 방법, 개인정보보호 및 연구 보상에 대해 설명하고 자발적으로 연구 참여에 동의한 사람을 대상으로 연구자료를 수집하였다.

1. 실험대상군의 일반적 특성

재활병동 간호사 22명과 비재활병동 간호사 21명, 연하재활치료를 시행하는 작업치료사 19명이 연구에 참여하였다. 모든 직군에서 여성의 비율이 높았다. 경력은 재활병동 그룹, 비재활병동 그룹, 작업치료사 그룹에서 평균 10-13 년차로 나타났다(Table 1).

Table 1 . General characteristics of participants..

Characteristics		Rehab Ward (n=22)	Non-Rehab Ward (n=21)	OT (n=19)
Sex n (%)	Male	2 (9.1)	1 (4.8)	6 (31.6)
	Female	20 (90.9)	20 (95.2)	13 (68.4)
Clinical experience		11.41±6.60	10.57±4.37	13.16±8.42
Mean±SD (years)

Rehab: rehabilitation, OT: occupational therapists..

2. 직군별 점도증진제 사용 방법의 차이

직군별 점도증진제를 사용하는 방법의 차이를 알아보기 위해 점도증진제의 양, 용액의 제조 시간, 점도증진제를 섞는 순서를 함께 조사하였다(Table 2). 첨가된 양은 작업치료사 그룹의 평균이 높은 경향을 보였고, 제조시간은 비재활병동 간호사에서 짧은 경향을 보였으나 유의한 차이를 보이지 않았다.

Table 2 . Resulting value of solution with food thickener..

	IDDSI level	Rehab Ward		Non-Rehab Wards		OT		F or χ2	P-value	Post-hoc1)
		(n=22)		(n=21)		(n=19)
Amount of thickeners Mean±SD (g)	IDDSI 4	14.0±7.2		14.0±6.5		16.0±4.5		0.639	0.532
	IDDSI 3	11.6±6.4		10.7±6.4		13.3±3.7		1.103	0.339
	IDDSI 2	8.2±6.0		8.3±5.3		10.8±3.2		1.794	0.175
Time to make Mean±SD (cP)	IDDSI 4	185.5±151.0		149.7±105.1		182.6±139.0		0.467	0.629
	IDDSI 3	117.4±7.2		114.7±60.0		117.6±57.2		0.013	0.987
	IDDSI 2	108.7±70.1		91.2±93.8		105.2±57.3		0.314	0.732
Mixing order2) (use water first)	IDDSI 4	17 (77.3)		14 (66.6)		9 (47.4)		4.047	0.132
	IDDSI 3	17 (77.3)		14 (66.6)		10 (52.6)		2.768	0.251
	IDDSI 2	16 (72.7)		14 (66.6)		10 (52.6)		1.863	0.394
Viscosity Mean±SD (cP)	IDDSI 4	2818.5±1288.0		2348.2±1167.3		2564.4±992.8		0.881	0.420
	IDDSI 3	1862.9±1149.3		1490.7±1079.1		1460.7±673.6		1.061	0.353
	IDDSI 2	1208.6±957.2		738.9±649.6		434.7±434.8		5.958**	0.004	OT

**P<0.01..

¹⁾post hoc: Scheffe..

²⁾Values was measured by Crosstabulation Analysis..

IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiatives, Rehab: rehabilitation, RW: Rehab Ward, OT: occupational therapists, cP: centipoise..

점도증진제를 넣는 순서는 간호사 그룹에서는 물에 가루를 첨가하는 경향이 많았고, 작업치료사 그룹은 점도증진제를 넣은 후 물을 첨가하는 경향을 보였지만 통계적으로 유의하지 않았다.

3. 용액의 점도 적합성과 균질성

제조된 IDDSI 4단계(기준: cP>1750) 용액의 평균 점도는 재활병동 그룹 2818.5±1288.0 cP, 비재활병동 그룹 2348.2±1167.3 cP, 작업치료사 그룹 2564.4±992.8 cP였다(Table 2). 각 그룹에서 기준 점도에 부합한 정도는 재활병동 그룹 81.8%, 작업치료사 그룹 84.2%였지만, 비재활병동 그룹에서는 61.9%로 나타났다. 액체 성상의 균질성에 대해서는 재활병동 그룹 0%, 비재활병동그룹 14.3%로 대부분의 제조 용액에서 뭉침 현상을 보였고, 작업치료사 그룹은 52.6%에서 균질성을 보여 세 그룹간 유의한 차이가 있었다(Fig. 1, Table 3).

Table 3 . Appropriateness and homogeneity of viscosity by group (IDDSI level 4,3,2)..

	IDDSI level	Rehab Ward		Non-Rehab Wards		OT	χ2	P-value
		(n=22)		(n=21)		(n=19)
Appropriateness, n (%)	IDDSI 4(cP>1750)	18 (81.8)		13 (61.9)		16 (84.2)	13.378	0.185
	IDDSI 3 (351≤cP≤1750)	13 (59.1)		14 (66.7)		12 (63.2)	0.265	0.876
	IDDSI 2(51≤cP≤350)	1 (4.5)		7 (33.3)		11 (57.9)	13.760***	0.001
Homogeneity, n (%)	IDDSI 4	0 (0)		3 (14.3)		10 (52.6)	17.898***	0.000
	IDDSI 3	2 (9.1)		4 (19.0)		12 (63.2)	16.001***	0.000
	IDDSI 2	5 (22.7)		9 (42.9)		14 (73.7)	10.757**	0.005

**P<0.01, ***P<0.001..

IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiatives, Rehab: rehabilitation, OT: occupational therapists, cP: centipoise..

Figure 1. Clumping phenomenon due to incorrect use of thickener.

제조된 IDDSI 3단계(기준: 351≤cP≤1750) 용액의 평균 점도는 재활병동 그룹 1862.9±1149.3 cP, 비재활병동 그룹 1490.7±1079.1 cP, 작업치료사 그룹 1460.7±673.6 cP였다(Table 2). 점도 적합성은 재활병동 그룹 59.1%, 비재활병동 그룹 66.7%, 작업치료사 그룹 63.2%로 유의한 차이가 없었다. 그러나 성상의 균질성은 재활병동 그룹 9.1%, 비재활병동 그룹 19.1%로 대부분에서 뭉침현상이 나타났고, 작업치료사 그룹에서는 63.2%에서 균질한 용액을 제조하여 그룹간 유의한 차이가 있었다(Table 3).

제조된 IDDSI 2단계(기준: 51≤cP≤350) 용액의 평균 점도는 재활병동 그룹 1208.6±957.2 cP, 비재활병동 그룹 738.9±649.6 cP, 작업치료사 434.7±434.8 cP였고, 작업치료사 그룹은 간호사 그룹과는 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 2). 점도 적합성은 재활병동 간호사 그룹 4.5%, 비재활 병동간호사 그룹 33.3%로 매우 낮았고, 작업치료사 그룹 57.9%로 세 그룹간 유의한 차이가 있었다. 균질성에서도 재활병동 그룹 22.7%, 비재활병동 그룹 42.9%, 작업치료사 그룹 73.7%로 세 그룹간 유의한 차이가 있었다(Table 3).

4. 점도 적합성에 영향을 미치는 요인

제조된 용액의 점도 적합성을 보면 재활병동 간호사, 비재활병동 간호사, 작업치료사에서 2단계 4.5%, 33.3%, 57.9%, 3단계 59.1%, 66.7%, 63.2%, 4단계 81.8%, 61.9%, 84.2%로 점도적합성이 매우 저조하였고, 특히 2단계 용액에서는 세 군간 유의한 차이가 있었기 때문에 점도증진제의 양, 소요시간, 점도증진제 혼합 순서, 균질성, 직군 중 어떤 요인이 영향을 주는지에 대해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 관측된 결과와 예측 값을 비교한 결과 예측력은 전체 77.4%로 적절하였다. 주요한 요인으로는 균질성과 직군이 영향을 주는 요인으로 분석되었다. 뭉쳐있는 용액에 비해 균질한 용액에서 점도 적합성이 7.51배 높은 것으로 나타났고, 재활병동 그룹이 작업치료사 그룹에 비해 점도 적합성이 유의하게 저하되는 것으로 나타났다(Table 4).

Table 4 . Logistic regression of factors affecting viscosity appro-priateness..

IDDSI level 2	B	Exp (B)	P-value
Amount of thickeners (g)	−0.057	0.945	0.533
Time to make (s)	0.016	1.016	0.070
Mixing order (use water first)	0.771	2.162	0.381
Homogeneity	2.017	7.517*	0.023
Job group (Rehab Ward)	−3.966	0.019*	0.012
(Non-Rehab Wards)	−0.577	0.561	0.501

*P<0.05..

IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiatives, Rehab: rehabilitation..

5. 용액의 균질성에 영향을 주는 요인

세 그룹에서 제조한 IDDSI 2-4단계 용액 모두에서 균질성에 유의한 차이가 있었고, 재활병동 간호사, 비재활병동 간호사, 작업치료사가 제조한 용액의 균질성이 2단계 22.7%, 42.9%, 73.7%, 3단계 9.1%, 19.1%, 63.2%, 4단계 0%, 14.3%, 52.6%로 이에 영향을 주는 요인에 대해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 관측된 결과와 예측 값을 비교한 결과 예측력은 IDDSI 4단계 95.2%, IDDSI 3단계 85.5%, IDDSI 2단계 72.6%로 적합하였고, 영향을 주는 요인은 혼합 순서와 직군으로 분석되었다. 점도증진제를 용기에 넣고 물을 부으면서 혼합한 용액 대비, 담아있는 물에 점도증진제를 추가적으로 넣은 경우에서 뭉침 현상이 많이 나타났다. 또한 직군도 주요한 요인으로 분석되었는데 작업치료사 대비 재활병동 그룹은 3단계에서, 비재활병동 그룹은 3, 4단계 용액에서 뭉침 현상이 심한 것으로 나타났다(Table 5).

Table 5 . Logistic regression of factors affecting viscosity homogeneity..

	IDDSI level 4				IDDSI level 3				IDDSI level 2
	B	Exp (B)	P-value		B	Exp (B)	P-value		B	Exp (B)	P-value
Amount of thickeners (g)	−0.148	0.862	0.243		−0.081	0.922	0.310		0.044	1.045	0.529
Time to make (s)	−0.005	0.995	0.606		0.005	1.005	0.499		−0.005	0.995	0.346
Mixing order (use water first)	−5.022	0.007**	0.002		−4.004	0.018***	0.001		−2.132	0.119**	0.005
Job group (Rehab Ward)	−22.489	0.000	0.997		−3.921	0.020**	0.005		−1.366	0.255	0.127
Job group (Non-Rehab Wards)	−3.087	0.046*	0.037		−3.164	0.042**	0.010		−1.082	0.339	0.195

*P<0.05, **P<0.01, ***P<0.001..

IDDSI: International Dysphagia Diet Standardisation Initiatives, Rehab: rehabilitation..

연하장애 환자의 안전한 삼킴, 적절한 수분 공급, 흡인성 폐렴의 예방을 위한 보상방법으로 점도증진제가 널리 사용되고 있고, 기능에 맞는 적절한 점도를 제공하는 것은 의료진의 중요한 역할이다⁹.

2002년에 발간된 National Dysphagia Diet (NDD)에서는 유동식을 Thin liquid (1-50 cP), Nectar-like (51-350 cP), Honey-like (351-1750 cP), spoon thick (>1750 cP)의 4단계의 점도로 구분하였고¹¹, 연하장애 환자와 보호자들에게 유동식에 대한 가이드를 제공하였다. 그러나 점도를 설명하기 위해 사용한 Nectar-like, Honey-like, spoon-thick 등의 표현이 문화적 특성상 일상적으로 섭취하는 음식이 아니거나, 꿀의 경우 12개월 미만에서는 보툴리누스 중독의 위험이 있다는 의견이 있었다¹⁸. 2015년에는 새로운 국제 지침으로 Inter-national Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)가 제안되었고, 고형식과 유동식의 분류 체계로 연하장애환자들을 위한 표준화된 용어와 측정 지침을 제공함으로써 안전한 식사를 제공할 수 있도록 가이드하고 있다¹².

그럼에도 불구하고 연하장애 환자를 중재하는 의료기관 종사자들이 유동식의 표준화된 체계를 알지 못하거나, 동일한 기준으로 적용하지 못하는 경우가 있어 수분 섭취에 혼선을 겪는 경우가 발생할 수 있다¹⁹. 표준화된 체계를 임상에서 사용하기 위해서는 연하장애 환자들을 직접 중재하는 의료전문가들의 이해가 우선되어야 하고, 수분공급을 위한 음료의 점도를 맞추기 위해 매번 점도계나 검사방법을 사용해서 측정할 수 없기 때문에, 같은 기관에서 의사소통을 위한 용어 정의 및 용량의 표준화가 필요하다^20,21.

본 연구에서도 IDDSI 체계를 이용하여 한 기관의 재활병동 간호사, 비재활병동 간호사, 연하재활치료를 시행하는 작업치료사들이 제조한 유동식 단계의 적절성을 보았을 때 IDDSI 4단계(>1751 cP: 진한 점도)의 점도 적합성은 비재활병동 그룹에서 제조한 용액에서 가장 낮게 나타났고, 제조된 IDDSI 3단계에서는 재활병동(1862.9±1149.3)에서 제일 낮았을 뿐 아니라 평균 점도가 IDDSI 3단계(351-1750 cP: 중간 점도) 기준을 벗어나는 결과를 보였다. IDDSI 2단계(51-350 cP: 연한 점도)의 점도적합성은 각각 4.5%, 33.3%, 57.9%로 3그룹 모두에서 가장 저조하여 재활병동은 기준 대비 3배 이상, 비재활병동은 기준 대비 2배 이상 진한 용액을 제조하였다. 작업치료사 그룹은 기준 대비 약간 상회하는 용액을 제조한 결과 그룹간 점도 적합성에 유의한 차이를 보였다. 이상의 결과를 종합해보면 모든 그룹에서 진한 점도에서 연한 점도로 갈수록 점도 적합성이 저하되고, 작업치료사 그룹에 비해 간호사 그룹에서 수행도가 저하되는 것을 알 수 있었다. 특이점으로는 모든 유동식 단계에서 재활병동 그룹에서 제조한 용액의 점도가 다른 그룹에 비해 높은 경향을 보였다. 그에 대한 원인을 추정해 보면 재활병동 환자들이 경관영양법에서 연하보조식으로 전환하는 경우가 많고, 액체에 대해 흡인 위험성이 있는 경우, 안전성을 고려하여 진하게 타도록 보호자를 교육하는 경향이 많기 때문인 것으로 생각된다. 또 다른 이유로는 뭉침정도가 모든 액체에서 심하게 나타나 점도증진제 사용방법에 대한 숙지가 잘 안 되어 있는 것으로 추정된다. 수분공급을 위해 제공되는 액체가 너무 걸쭉한 상태이면 일반적으로 맛이 없고 환자가 거부하는 경우가 많으며^22,23, 구인두 근육의 약증이 있는 경우 점성으로 인해 많은 노력이 요구되고, 이동시간이 길어지며 인두잔여물이 증가하여 삼킴 후 흡인이 증가한다는 부정적 측면이 있다²⁴. 따라서 점도 단계와 제조방법에 대한 일관성 있는 교육이 필요할 것으로 생각된다.

국내 한 연구 결과를 보면 기관내 종사자를 대상으로 한 점도증진제 설문 조사 결과, 점도 조절이 안 되는 이유에 대해 간호사 또는 보호자가 바뀌거나(42.6%), 기관 내 가이드라인이 없어서(28.7%), 점도증진제에 대한 교육을 받은 적이 없어서(26.6%)라고 응답하여, 의료기관 내에 유동식 단계와 점도증진제에 대한 교육의 필요성을 강조하였다²⁵. 유동식을 진한 점도로 제공하였을 때 예상되는 또 다른 문제로는 점도증진제에 대한 순응도의 문제이다¹⁹. Lim 등²³의 연구에서는 의료전문가와 환자 모두에서 점도가 높을수록 점도증진제 사용을 거부하는 경향이 높다고 하였고, Shim 등²²의 연구에서는 환자들이 점도증진제를 사용하기 어려워하는 여러 가지 이유로 식감이나 맛에 대한 불만족이 주요 원인일 수 있다고 하였다. 또한 환자들 중 일부는 식사를 준비하는 것이 불편하다고 느끼거나, 진한 점도로 인해 삼킴이 더 어렵고 악화된다고 보고한 경우도 있었다. 이러한 면에서 점도증진제의 질감과 편안한 목 넘김을 위해 뭉침없이 균질한 상태로 제공하는 것도 순응도를 향상시키기 위해 중요한 요소이다. 점도증진제가 뭉쳐있으면 고형 덩어리가 되고 식감을 좋지 않게 할 뿐 아니라, 적정량보다 과한 양의 점도증진제를 사용하게 되므로 식사의 맛을 떨어뜨리고 포만감을 증가시켜 수분 섭취에 대한 동기를 오히려 떨어뜨릴 수 있다²⁶. 본 연구 결과를 보면 제조된 용액의 균질성은 재활병동의 수행도가 가장 저조하였는데 3가지 단계의 용액에서 대부분 뭉침 현상을 보였고, 점도가 진할수록 뭉침 현상의 비율이 높아짐을 알 수 있었다. 이는 비재활병동과 작업치료사 그룹에서도 같은 결과를 보였다. 그러나 간호사 그룹과 비교하였을 때 작업치료사가 제조한 용액의 균질성이 양호하여 직군간 유의한 차이를 보였다. 작업치료사는 비디오 투시 연하검사에서 유동식의 단계와 기능에 대한 결과를 이해한 후 치료 가이드를 제공하고, 물을 컵으로 마시는 것을 중재하기 때문에 연하기능 호전에 따라 점도증진제 사용량을 조절하게 된다. 따라서 유동식 단계에 대한 이해뿐 아니라 제조 숙련도가 높았던 것으로 생각된다. 반면 간호사 직군에서는 환자가 섭취하고 있는 연하보조식에 대한 이해는 있으나, 상대적으로 유동식의 단계와 그에 따른 점도증진제 사용법 등을 구체적으로 교육받거나, IDDSI등 표준화된 가이드라인에 대한 이해가 부족한 것으로 보고되고 있다²⁷. 상급종합병원과 종합병원에서 점도증진제 사용의 중요도와 수행도를 비교한 선행 연구의 결과를 보면 중요도에 대한 점수는 높지만, 실제 수행도는 낮게 나타났다고 하여 실제 사용 방법에 대한 교육의 필요성을 주장하였다²⁰. 이번 연구 결과에서는 점도증진제를 혼합하는 방법에 따라 균질성이 유의하게 차이가 있는 것으로 나타났는데 용기에 적정량의 점도증진제를 넣은 후 물을 부으면서 저었을 때보다는, 물에 점도증진제를 추가로 넣으면서 저었을 때 더 심한 뭉침 현상을 보였다. 이는 점도증진제는 소수성 물질로 분말끼리 서로 뭉치려는 성질, 즉 물과 섞이지 않으려고 서로 결합하며 얇은 막을 만들기 때문에 높은 표면장력으로 인해 뭉침 현상이 생기게 된다. 따라서 용액을 스푼이나 포크로 저어 표면 장력을 낮추면서 가루를 혼합하는 방법이 추천된다²⁸.

점도증진제를 사용하는 대상자에 대한 교육 효과에 대해 다양한 연구에서는 참가자들을 대상으로 관련 교육을 시행하고 걸쭉한 음료를 기반으로 한 안내 프로그램을 제공한 결과, 점도증진제 사용 준수율과 순응도가 상당히 개선되었다고 하였다²². 국내 영양사를 대상으로 한 연구에서도 직원의 점도증진제에 대한 이해, 교육의 유용성, 자신감 향상뿐 아니라, 환자의 흡인성 폐렴의 감소도 유의하게 감소하였다고 하였다²¹. 또한 23명의 언어치료사를 대상으로 점도증진제에 대한 표준 프로토콜을 제공하였을 때 꿀, 푸딩, 넥타 등 여러 혼합물을 제조한 실험에서 피험자 내 결과가 안정적으로 반복되어 신뢰도를 높였다고 하였다²⁹. 따라서 상업용 점도증진제마다 혼합하는 점도증진제의 양, 제조 시간 등에 대한 가이드라인의 표기가 있더라도, 기관에서 유동식에 대한 동일 기준과 점도증진제 사용에 대한 표준화된 가이드라인을 통해 수분 공급 계획을 세우고 관련 종사자들을 교육하는 과정이 꼭 필요할 것으로 보인다.

본 연구는 단일 의료기관에서 연하장애환자를 대상으로 점도증진제를 사용 하는 재활병동 및 비재활병동 간호사와 작업치료사를 대상으로 유동식 단계에 맞게 적절한 점도의 용액을 제조할 수 있는지 수행도의 실태를 알아보고자 하였다. 연구 결과로 환자에게 제공되는 유동식 점도의 적절성과 균질함에 차이가 있음을 알 수 있었다. 이는 다양한 의료 전문가들이 점도증진제를 사용하는 방식의 차이로 인해 연하장애환자의 기능에 맞는 유동식 제공에 어려움이 있을 수 있다는 것을 시사한다. 따라서 점도증진제 사용에 대한 표준화된 교육과 가이드라인을 통해 올바르게 사용하도록 필요성을 강조하는 데 의의가 있다. 향후 비디오 투시 연하검사 시 사용되는 시료의 점도기준 및 환자의 수분 공급 과정에 개입하는 의료전문가들에게 표준화된 교육을 시행하였을 때 일관성 있고 적절한 사용이 가능한지에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 제조된 용액의 성질에 영향을 줄 수 있는 온도, 습도 등의 세부 요인들을 완벽하게 통제하지 못하였고, 제조된 용액에 대해 점도를 측정하기까지 소요되는 시간을 일정하게 통제하지 못하였기 때문에 점도 결과값의 오차가 있을 수 있다는 점이다. 또한 참여 인력이 작업치료사, 간호사 직군만 포함되어, 환자의 수분공급 프로세스에 관련된 의사, 영양사, 간병인 등의 직군을 참여시키지 못하였다는 문제점이 있어 추후 보완연구가 필요할 것으로 생각된다. 추후 점도증진제 사용을 표준화하였을 때 환자의 순응도에 변화와 안전한 수분 공급의 치료 전략이 되는지 살펴볼 필요가 있을 것으로 생각된다.

본 연구 결과를 토대로 연하장애 환자의 수분 공급을 중재하는 다양한 의료인력에게 유동식 단계에 대한 기준을 명확히 교육하고, 한 기관에서 표준화된 점도증진제 프로토콜을 사용하여 일관성 있는 적용이 필요할 것으로 보인다.

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