침은 미각 인식, 구강 내 수분 제공, 구강 건강, 음식덩이 윤활 작용, 구강 내 구조물 보호, 식도 산도 조절 등 다양한 기능을 한다^1,2. 침은 귀밑샘(parotid), 턱밑샘(submandibular), 혀밑샘(sublingual glands)의 세 주요 침샘과 구강 및 인두 점막의 수많은 작은 침샘에서 만들어지며 그 중 턱밑샘에서 70%가 분비된다^1,2. 일반적으로 하루에 분비되는 침의 양은 성인 1,000-1,500 ml, 사춘기 이전 아동은 750-900 ml 정도이며 하루에 침을 삼키는 횟수는 깨어있을 때 30초, 수면 시 1분마다 나타나 하루 약 2,000번 정도로 많다³.

침흘림(drooling)은 다양한 원인으로 침을 조절하지 못하여 입 밖으로 나오는 증상으로⁴ 입에서 소화기로 액체 또는 고체 물질 섭취 어려움과 관련된 장애로 정의되며³ 신체 구조와 기능에서 소화기 기능(functions of the digestive system)에 포함된다⁵. 침흘림은 눈으로 보기에 분명하게 입 밖으로 침이 흐르는 전방 침흘림(anterior drooling)과 구강인두에서 인두 뒤쪽(hypopharynx)으로 침이 흐르는 후방 침흘림(posterior drooling)으로 나뉜다⁶. 침흘림의 원인은 감각, 운동, 구강운동 조절, 인지, 행동 등으로 다양하다^7-10. 얼굴 및 목, 턱의 자세 조절, 약물, 위식도 역류, 코막힘, 구강 상태(충치, 부정 교합), 씹기 및 삼킴 능력 저하^8,10, 하루주기 리듬(circadian rhythms), 음식이나 칫솔질 등 구강 자극, 연령, 심리적 영향, 건강상태, 하루 중 시간, 집중해야 하는 활동 참여 등에 영향을 받는다^3,11-13. 침흘림은 건강, 위생, 사회적 참여, 심리, 삶의 질 등에 영향을 끼치기 때문에 적극적인 평가와 치료가 필요하다⁸.

영국, 캐나다, 네덜란드 등 외국의 전문적인 침흘림 클리닉(saliva control clinic)에서는 대상자에 맞게 가장 침습적이지 않은 치료부터 단계적으로 접근하며¹⁰ 이러한 체계적 접근을 위해서 목적 및 대상에 맞는 체계적인 평가 역시 중요하다. 침흘림은 먹기, 마시기, 삼키기 문제의 특성 상, 신체 구조와 기능, 활동 및 참여, 환경 요소의 종합적인 평가가 필요하다^3,14. 그 예로 다양한 침흘림 평가를 통해서 신체 구조: 코, 치아, 입, 인두, 머리와 목 부위 구조, 신체 기능: 빨기, 깨물기, 씹기, 음식 조절하기, 침분비, 삼킴의 국제건강기능장애건강분류(International Classification of Functioning, Disability, and Health, ICF) 요소 측정 및 확인이 가능하다.

침흘림 평가는 과거력, 동기, 참여 능력, 호흡기 기능(기침, 사래, 만성 흡인, 흉부 감염, 반복적인 폐렴), 위식도 역류, 섭식 발달, 전반적 발달, 복용 약물, 알레르기, 위식도 역류, 영양, 수분 상태, 신경학적 상태(각성, 얼굴 신경, 일반적인 운동 기술/자세, 근긴장도), 구강 구조물 및 기능, 비강 호흡, 구강 상태(위생, 교합, 충치), 코막힘 등 다양한 요소의 확인이 필요하다^3,13. 그 중 섭식, 연하 및 구강운동치료를 담당하는 작업치료사 등 임상 전문가는 머리 및 자세 조절, 입, 턱, 입술 다물기, 감각(침흘림 인식), 구강기능 및 구강운동(구강 구조물의 움직임, 근긴장도 등), 삼킴 기능(빈도, 효율성, 지시에 따라 삼킬 수 있는 능력), 침분비 조절 능력 등을 평가하고^3,7 대상자와 가족에게 미치는 사회적, 심리적 영향에 대해 확인하는 역할을 한다¹³. 미국 뇌성마비 발달의학회(American Academy of Cerebral Palsy and Developmental Medicine, AACPDM)에서는 침흘림 관리 경로 알고리즘을 통해 전방, 후방 침흘림 평가를 위한 객관적, 주관적 평가를 단계적으로 제시하고 있으며⁷ 추가로 종합적인 평가와 질환별 평가에 대한 종합적인 이해가 필요하다.(Table 1) 또한 진단 및 대상에 따라서도 고려할 부분이 있는데, 뇌졸중, 뇌성마비 등 뇌병변 장애의 경우 구강운동 조절 기능 저하의 영향^8,14 및 사회 심리적 영향을 고려해야 하고¹⁵, 파킨슨병의 경우 대상자에게 직접 질문하여 판단하고¹⁶, 근위축성 축삭 경화증(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)의 경우 추가로 흡인관리 여부와 정도가 포함되기도 한다¹⁷.

Table 1 . Clinical evaluation and assessment of sialorrhea.

Medical assessment • Medical history • Neurologic assessment • Respiratory status • Gastroesophageal reflux • Allergies • Dental examination • Orofacial examination Social evaluation • Intrinsic motivation • Self-management skills • Impact of sialorrhea • Importance of saliva control to family		Identify risk for aspiration • Repeated episodes of pneumonia • Repeated courses of antibiotics • Wet breath sounds • Need for frequent sucking • Obvious pooling of secretions in the posterior oropharynx	+	Anterior drooling Visible spillage of saliva from the mouth Drooling severity (subjective scales): • Teacher Drool Scale (TDS) • Drooling Severity and Frequency Scale (DSFS) • Visual Analogue Scale (VAS) (objective scale): • Drooling Quotient (DQ) • Drooling Impact Scale (DIS) • Drooling Infants and Preschoolers Scale (DRIPS) • Drooling questionnaire
Oromotor assessment • Head control • Positioning • Mouth closure • Occlusion • Lip seal • Sensorimotor examination • Swallow examination			−	Posterior drooling Generally no quantitative assessment is available : • Videofluoroscopic swallowing study (VFSS) • Salivagram • Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) • Pediatric Posterior Drooling Scale
Assessment by Dx.	PD	• Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) • The Sialorrhea Clinical Scale for PD (SCS-PD) • Radboud Oral Motor inventory for Parkinson’s disease (ROMP)
	ALS	• Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale • The Oral Secretion Scale (OSS)

전방 침흘림 평가는 크게 객관적 평가와 주관적 평가로 나뉜다¹³. 객관적 평가는 직접적으로 침 분비 양(salivary flow rate)을 확인하거나 일정 시간 간격의 침흘림 횟수를 백분율로 확인하는 방법이 많이 사용된다¹⁴. 주관적 평가는 주로 보호자를 대상으로 지난 일정 기간 동안 대상자의 침흘림 정도와 빈도, 침흘림이 미치는 영향에 대한 주관적으로 응답하거나 파킨슨병 등 대상자의 응답 가능 여부에 따라 직접적으로 응답한 결과를 통해 평가한다¹⁴. 또한 후방 침흘림 평가, 침흘림으로 인한 심리와 삶의 질에 미치는 영향, 다양한 환경에서의 침흘림 빈도를 확인하는 종합적인 평가도 소개되고 있다^18-20.

국내 침흘림 관련 연구는 뇌성마비 아동의 침흘림 정도 및 빈도 측정 및 영향 확인, 침흘림 치료 후 침흘림 정도 및 빈도를 확인한 연구가 있었으나 침흘림에 대한 연구 자체가 매우 부족한 현실이며 침흘림 평가에 대한 연구는 거의 이루어지지 않고 있다^21,22. 침흘림은 연구자에 따라 범위와 정의가 다양하며 자세, 식사 여부, 하루 중 시간대 따라 다를 수 있고 특히 소아의 경우 정확한 평가가 더욱 어렵다^6,23. 따라서 임상가와 연구자는 치료 목표와 대상자의 특징, 연구의 방향에 따라 침흘림 평가에 대한 정확한 이해를 바탕으로 적합한 평가도구를 선정하고 활용할 수 있어야 한다. 본 연구에서는 침흘림 평가를 전방 침흘림 평가에서 객관적 평가, 주관적 평가, 종합적 평가, 일부 진단에서의 평가로 나누어 정리하였고 후방 침흘림 평가를 별도로 소개하였다. 본 고찰 연구는 침흘림 평가에 대한 기본적인 내용 확인 및 흔히 사용되고 있는 침흘림 평가 도구를 고찰하여 각 평가 도구의 특징과 장단점을 소개하고 다양한 진단의 대상자의 상황과 목적에 맞게 평가도구를 선택하는데 도움이 되는 기초자료를 의학논문 출판윤리 규정에 따라 제공하고자 한다.

1. 침흘림 정의 및 구분

침흘림은 내용과 정도에 대한 표준화된 정의가 부족하기 때문에^6,24 연구자들의 관심과 이론적 배경에 따라 침흘림의 조작적 정의를 내려 활용하고 있다. 다양한 침흘림 평가에서도^3,25 침흘림을 평가하는 시간, 상황, 자세 등의 기준을 명확히 정의하여 상황이나 환경에 따라 달라질 수 있는 침흘림에 미치는 영향을 줄이려 노력하고 있다^3,25. 연구자에 따라 전방 침흘림의 정의와 침흘림 치료의 목표 행동이 다양하다^6,9,26,27. 그 예로는 아래 입술 넘어로 입 밖에서 느낄 수 있음, 아래 입술 넘어서 침이 보임, 볼이나 입술에서 떨어지는 침방울 수, 아래 입술 넘어서 침이 나옴, 입으로 휴지를 옮기거나 누름, 아래 입술 넘어서 침이 보임, 떨어진 침이 1인치 지름보다 큼, 입 밖에 침이 있음, 턱이 젖음, 침이 입, 입술에 있음, 과도한 침분비가 눈으로 확인됨, 침방울이 떨어짐, 침을 닦음, 아래 입술 아래로 침이 있음 등 다양하였다^6,27. 침흘림 치료의 목표 행동으로는 삼킴, 입 닦기, 침흘리지 않기, 입 다물기, 머리 조절, 자기 관리 등 다양한 부분의 치료 효과를 확인하는 과정이 있었다²⁶.

침흘림 심각도는 치료가 필요함(sufficient to require the program), 매우 심함(profuse), 과도함(excessive), 지속적(continuously), 만성적(chronic) 등으로 구분을 하거나²⁶ 1) 경한 침흘림(입술에 침이 있지만, 입술 끝(vermillion)을 넘지 않음), 2) 보통 침흘림(턱까지 침이 흐름), 3) 심한 침흘림(옷에 침이 떨어짐)으로 나누기도 하였다⁹. 하지만 전방 침흘림의 정의와 목표 행동의 기준이 다양하기 때문에, 침흘림 관련 연구 전 연구자들은 침흘림에 대한 정의와 구분에 대한 충분한 이해를 바탕으로 평가 결과의 신뢰성과 타당성을 객관적으로 유지하려는 노력이 필요하며 적절한 평가도구 선택이 중요하다.

후방 침흘림은 침이 구개협부(faucial isthmus)를 통해 혀 뒷부분, 구강인두 뒤 쪽으로 넘어가는 것으로 정의되는데⁵ 이는 기도로 넘어갈 경우 만성 흡인, 기침, 구역질, 흡인성 폐렴 유발 경험을 토대로 비디오 투시 연하검사(Video-fluroscopic swallow study, VFSS) 등의 평가로 확인이 가능하기 때문에²⁸ 전방 침흘림처럼 다양한 기준의 정의는 별도로 보고되지 않고 있다.

2. 객관적 평가

객관적 침흘림 평가는 침분비 양을 직접 측정하는 방법, 일정 시간 간격에 따라 침흘림 빈도를 백분율로 확인¹⁴, 입 밖으로 흘린 침방울 수를 확인하는 등 침흘림을 직접 관찰하는 방법이다²⁵. 특히 구강인두 기능장애 확인은 객관적 평가의 가장 중요한 요소가 된다¹¹. 객관적 평가는 침분비 양과 횟수 측정만 가능하고 시간이 많이 걸리며 심리사회적 요소 평가가 어려운 단점이 있다¹⁷.

침 분비량 평가는 양적인 평가로 대상자의 아래턱 등에 용기, 컵 등의 수집 도구를 부착하여 흐르는 침을 직접 모으거나 대상자가 뱉어내는 침의 양, 턱받이 무게 변화, 일정 기간 턱받이나 옷을 갈아입는 횟수를 확인한다^3,11,25. 뇌성마비 등 신체적, 인지적 장애가 있는 뇌병변 아동의 침 흘리는 양을 측정하는데 주로 사용되며 구강운동 문제가 있는 경우 침 분비를 직접적으로 측정할 수 있는 방법이다²⁹. 물리적, 미각적 자극여부에 따라 침 분비량이 달라지기 때문에 측정 시 미각 자극과 씹기 자극을 사용하여 침 분비를 촉진시키기도 한다¹¹. 적용 방법의 예로 Sochaniwsky는 30분 동안 컵에 흘러나온 침을 받는 방법을 사용하였으며 5번 반복하여 평균값을 계산하여 침 분비량을 측정하였다³⁰. 침 분비량 평가는 ICF에서 신제 구조 : 침샘(s510) 기능 여부 확인이 가능하다³. 침 분비량 평가는 침 전체 보다는 입술이나 턱으로 흐른 침만 모을 수 있고 증발되거나 수집 도구 밖으로 흐른 침에 대한 고려가 어렵다. 또한 침에 젖은 테이프가 볼에 잘 붙어 있지 않아 측정이 용이하지 않으며 턱받이나 옷 교환 횟수 측정은 교체시기에 대해 표준화 하는 것이 어려운 단점이 있다^11,29. 이에 침 분비량 평가에 속하지만 거즈나 치과용 솜(swab)을 입에 넣고 중량을 측정하는 방법 등이 사용되고 있다¹¹.

솜 무게 측정 평가는 기존의 침 분비량 평가의 단점을 보완하고 비침습적으로 편리하게 미각 자극 중에도 사용할 수 있으며 다른 연구에서도 충분히 반복적으로 활용 가능한(reproducible) 평가이다. 침샘을 자극하지 않고 대상자들에게 활용하기 유용하다^11,29,31. 측정 방법은 치과용 솜, 거즈를 침샘 부위에 위치시키고 정해진 시간 후에 무게 변화를 측정하여 전 후 비교를 하는 것으로 부착 위치, 시간, 자극 등은 연구자에 따라 다양하다. Rotteveel 등은 입을 소독 거즈로 닦아 침을 마르게 한 후, 흡수력이 있는 치과용 솜 3개를 한 개는 턱 아래(턱밑샘) 2개는 위 쪽 구강 전정(vestibule) (귀밑샘)에 위치시키고 5분 후 침의 무게를 측정하였다. 5분 후에 제거하고 즉시 무게를 측정하였으며, 같은 방법을 반복하여 15분 후 다시 측정하였다¹¹. 또 다른 방법으로는 평가 전 거즈로 입 안을 닦아서 말린 후 최대한 빨리 입 안 침샘 부위에 치과용 솜을 입 위쪽부터 위치시켰다. 30분 시간을 두고 전-후 두 번 측정하였고 아침, 식사 후 최소 한 시간 후, 깨어있고 바로 앉은 자세에서 측정하였다. 이후 증가된 무게 변화 측정 후 g/min. 또는 ml/min.로 변환하였다³¹. 이 방법은 치과용 솜의 위치를 잘 선정하여 침샘에서 침이 구강으로 새는 것을 방지하는 것이 중요하며 주로 병원이나 연구 환경에서 사용되는 방법이기 때문에 일상적인 상황에서 침흘림 정도를 측정하기 어렵다는 단점이 있다¹⁵.

침흘림 지수란 일정 시간 간격에 침방울 수, 입술 주변에 새로 생긴 침 등을 측정하는 시간 표집(time-sampling) 관찰법으로 백분율로 계산하여 침흘림을 양적으로 측정하는 신뢰롭고 타당한 객관적 침흘림 정도 측정 방법이다^3,23,25. 침흘림 지수는 1980년 Rapp이 개발한 반 정량적 관찰법(semi-quantitative observation method)으로³², 침흘림을 명확히 정의하고 정확한 시간 동안 측정하는 것이 중요하다³. 침흘림 지수는 ICF에서 신체 기능 : 침분비 기능 여부 확인이 가능하다³.

일반적인 방법은 다음과 같다. 실제 일상 생활에서 침흘림 정도 측정을 위해 2개의 일상생활에서 10분 동안 측정하였다³². 일상생활에서 침흘림에 대한 기능적 평가에 더 타당하나 대상자가 집중할 때 침을 더 흘리는 경향이 있기 때문에 관찰되는 활동의 수준이 타당도에 영향을 줄 수 있어 상황에 대한 정확한 설명 및 조작적 정의가 중요하다³³. Blasco는 일상적인 날, 나쁜 날, 좋은 날에 따라서 턱받이다 티셔츠가 젖은 정도를 측정하는 방법을 제안하기도 하였다⁹. 측정 시간 간격과 침흘림 정의, 측정 상황은 연구자 마다 다양하나 10분 동안 측정이 기본적인 방법이다^23,32. 그러나 연구자에 따라서 15분 동안 측정 – 30분 휴식 – 15분 측정³, 5분 동안 측정하는 방법을 사용하여 시간과 노력을 줄이려는 시도가 있었다²⁵. 평가 장소 및 상황에 대한 기준 및 침흘림 측정 정의를 보면, van Huslst는 두 가지 환경(집중하는 환경, 산만한 환경)에서 10분 동안 15초 마다 총 40회 입술에 새로운 침이 있는지 여부를 확인하였고 상황은 아침, 식사 후 한 시간, 깨어있고, 바로 앉은 자세에서 평가하였다²³. van der Burg 등은 침흘림을 ‘흘러나오는 침방울(string of dribble)’로 정의했다. 위 연구들과 마찬가지로 두 가지 환경에서 각각 40회 씩 총 80번 관찰하였다¹⁵.

이후의 연구에서는 이전 연구와 같은 방법으로 측정 시간에만 변화를 주어 5분 침흘림 지수를 활용하여 10분 침흘림 지수와의 신뢰도를 확인하는 변화가 있었다²⁵. 5분 동안 휴식 상태와 활동 상태에서 침흘림을 평가하였으며, 침흘림은 흘러나오는 침방울, 측정 시간에 지속적이거나 떨어지는 상황으로 ‘입술 끝에 새로운 침이 보임’으로 정의하였다. 오전 중, 아침 식사 후 적어도 1시간 이후 표준화된 환경에서 측정하였으며 휴식 상태는 텔레비전 시청, 의자(휠체어)에 똑바로 앉아서 말은 하지 않도록 하는 상태, 활동 상태는 인지, 운동 능력, 흥미가 포함된 활동들(블럭 쌓기, 전자 의사소통 장치 사용 등)을 하는 상태에서 평가를 시행하였다²⁵. 연구 결과 10분 침흘림 지수와 일치도가 매우 높으며 시간적으로 더 효율적이고 비용절감의 효과가 있다고 하였다. 또한 상황에 따른 결과에서는 휴식 상태보다 활동 상태에서의 평가가 대상자의 침흘림 행동을 분류하는데 더 정확하다고 하였다. 침흘림 지수는 신뢰도 타당도 연구가 부족하고²⁵ 길게 흐르는 침방울(long stringy drools)과 작은 침방울은 양이 다른데 그 차이를 반영하기 어렵다는 단점이 있다¹⁹.

3. 주관적 평가

주관적 침흘림 평가는 일정 기간 동안 주로 보호자 또는 대상자가 침흘림의 정도 및 빈도, 침흘림이 미치는 영향에 대한 주관적 인식을 바탕으로 응답한 결과를 통해 평가한다^3,12. 침흘림은 기능 저하가 심한 대상자에게서 나타나는 경우가 많아 평가가 어렵기 때문에³⁴ 주로 보호자의 주관적 반응에 근거해서 평가를 하는 경우가 많다³⁵. 따라서 대부분의 주관적 평가는 보호자가 대상자의 침흘림 정도와 빈도에 대한 질적, 양적 정보를 제공하는 방법을 사용하며^14,25 직접적으로 침흘림 양을 측정하는 객관적 평가에 비해 덜 침습적으로 측정이 가능하다³.

Thomas-Storell과 Greenberg가 침흘림 정도와 단계, 빈도를 측정하기 위해 개발한 평가이다³⁶. 침흘림 정도(severity)는 1=마른 입술, 전혀 침을 흘리지 않음, 2=지속적으로 촉촉한 입술, 3=아래턱을 넘어서 입술이 젖어 있음(moderate), 4=목 주변의 옷까지 젖음(severe), 5=옷, 손, 물건까지 젖음(profuse)의 5단계로 측정한다. 빈도(frequency)는 1=전혀 침을 흘리지 않음, 2=때때로 침을 흘림, 3=자주 침을 흘림, 4=지속적으로 침을 흘림의 4단계로 평가한다. 두 점수를 합하여 총점 2-9점의 범위로 통합적인 침흘림 순위/점수를 활용한다. 본 평가도구는 단계적 척도로 표준화 되어있지는 않지만 침흘림과 관련된 많은 연구에서^37,38 사용 중이며, 통계적 목적으로 활용되기도 한다³. 치료 효과 후 임상적으로 유의미한 변화 확인에 적절한지 입증이 되지 않았으나, 그럼에도 불구하고, 침흘림 변화 측정에 매우 적합하고 실용적인 수단이다¹⁹.

교사 침흘림 척도는 침흘림 심각도와 빈도가 함께 제시된 5점 척도로 구성되며 보호자가 하루 중에 관찰한 침흘림 양을 기록한다¹⁹. 점수는 1-5점으로 이루어지며 각 항목 점수는 다음과 같다. 1점) 침흘리지 않음, 2) 가끔 흘림, 적은 양, 3) 때때로 흘림, 하루 종일 때때로(on and off all day), 4) 자주 흘림, 아주 심하지는(profusely) 않음, 5) 지속적으로 흘림, 항상 젖어있음.

시각 아날로그 척도는 10 cm의 침흘림 척도에 보호자가 느끼는 정도를 기록한다. 0-100점까지 mm로 나누고 0점(전혀 침을 흘리지 않음)에서 100점(심각하게 침을 흘림)으로 표시를 하고 전 후 평가 차이가 2표준편차 이상 차이가 나면 효과적인 변화로 인정한다^15,23,25. 빈도, 사회적 스트레스 등 평가 내용과 주제에 맞게 다양하게 활용 가능하나 표준화 된 평가는 아니다¹⁶.

침흘림 영향 척도는 신경학적 장애가 있는 아동을 대상으로 보호자가 작성한다. 총 10개의 질문으로 구성되어 있으며 전 주에 침흘림 때문에 받은 영향의 정도를 10점 척도로 측정하며 총점은 100점이다¹⁹. 침흘림은 시간에 따라 정도가 다르기 때문에, 1주 동안의 내용을 측정함으로써 결과의 변화를 최소화려고 하였으며 신뢰도 타당도 과정을 거쳤다¹⁹. ICF에서 참여(D7)의 평가가 가능하다³. 질문은 지난 한 주 동안 침흘림 빈도 및 정도, 턱받이나 옷을 갈아주는 횟수, 냄새, 피부 질환 여부, 창피함 등 심리적 요인, 대상자와 가족의 삶에 미치는 영향 등의 항목으로 구성되고 삶의 질에 대한 평가가 가능하다(Appendix A).

4. 종합 평가

4세 이전의 의식이 명료한 아동이 침흘림은 비정상적이기 때문에³⁹, 영유아 및 학령전기 아동의 침흘림을 종합적으로 측정하기 위해 개발되었다²⁰. 건강 관련 문항, 침흘림 빈도와 정도 확인하는 문항, 치아가 나거나 (코)감기에 걸렸을 때 침흘림 변화에 대한 문항 등 총 20문항으로 되어있으며 15분 내에 평가가 가능하다. 엎드린 자세, 도움 받아 앉는 자세, 대운동 활동 중, 미세운동 활동 중, 음식을 먹을 때, 손가락, 공갈 젖꼭지 등을 빨 때, 자고 있을 때, 옹알이를 하거나 말을 할 때 등의 상황에 따른 침흘림 정도를 확인한다.

뇌성마비 아동의 삶의 질 평가는 비교적 최근의 연구로 침흘림 감소가 삶의 질에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타나¹² 삶의 질과 관련된 다양한 요소를 종합적으로 알아보기 위하여 사용하는 평가도구이다¹⁵. 지난 2주 동안, 하루의 시간대, 상태, 장소, 상황, 참여 과제, 집중 여부, 식사, 감기 등의 원인으로 인한 침흘림 정도, 침흘림이 상호작용, 감정 반응, 일상 돌봄, 경제적 결과(물건 손상 등) 등에 미치는 영향을 종합적으로 평가한다¹⁵. 평가 내용으로는 매일의 일상적인 상황에서의 침흘림 정도(특정 상황에서 침흘림 정도 등), 의사소통, 섭식 중 침흘림의 영향(구강기능 이상이 미치는 영향 등), 매일의 돌봄과 경제 상황에 미치는 침흘림의 영향(턱받이, 추가적인 옷, 장난감, 책, 가구, 다른 장비의 손상 등), 사회적 상호작용에 미치는 영향(물리적 외형, 가족, 학교, 가정에서의 사회적 상호 작용 등), 자존감에 미치는 영향(학교 참여, 다른 아동과의 사회적 관계, 전반적인 삶 등)으로 구성되어 있다.

5. 질환별 평가

(1) 파킨슨병 측정 척도(unified Parkinson’s disease rating scale, UPDRS)

파킨슨병 증상을 전반적으로 평가하는 측정 척도인 UPDRS의 침 분비와 침흘림 항목의 평가 항목을 활용한다^24,40. 파킨슨병은 질병의 특성상 “도파민 오프 기간(off period)”에서 침 분비가 많아지기 때문에 침 분비와 침흘림 조절 요소를 따로 평가하기도 한다¹⁶. 기존 평가들이 주로 보호자에게 질문하는 것과 달리 대상자가 직접 응답한 내용을 반영하는 것이 특징이다. 내용은 지난 1주 동안 깨어있거나 수면 중 얼마나 침을 많이 흘렸는지를 물어보고 대상자의 응답을 기록한다. 4점 : 심각함(침을 많이 흘려서 늘 휴지나 손수건이 필요하다.) 3점 : 중등도(깨어있을 때 침을 흘리지만 휴지나 손수건이 필요하지 않다.) 2점 : 경함(수면 중 침을 다소 흘리지만, 깨어있을 때는 흘리지 않는다.) 1점 : 약간(침분비는 많으나 침을 흘리지는 않는다.) 0점 : 정상(아무런 문제가 없다.)

(2) 파킨슨병 침흘림 임상 척도(The sialorrhea clinical scale for Parkinson’s Disease, SCS-PD)

SCS-PD는 2007년 스페인에서 개발된 침흘림 불편감과 관려된 자기 보고 검사이다⁴¹. 이후 영어로 번역이 되었으며 대상자의 경험에 근거하여 7개 항목을 평가한다. 질문은 주간에, 잘 때, 깨어있을 때 침흘림 정도, 침이 모여서 말하거나 먹기가 힘든지, 낮에 얼마나 침을 흘리는 빈도, 사회적 문제가 있는지로 점수는 0-21점으로 높을수록 불편감이 큰 것을 나타낸다⁴¹.

(3) Radboud 파킨슨병 구강운동 평가(Radboud oral motor inventory for Parkinson’s disease, ROMP)

ROMP는 말하기, 삼킴, 침 조절의 세 영역으로 된 타당한 질문지로 총 25항목 중 9항목이 침 조절 영역으로 5점 척도로 점수를 매긴다⁴². 내용은 1. 주간에 침을 흘리는지 2. 얼마나 자주 침을 흘리는지 3. 야간에 침을 흘리는지 4. 침흘림이 섭식을 방해하는지 5. 침흘림이 말하기를 방해하는지 6. 침을 닦기 위해 어떡헤 하는지 7. 침흘림이 다른 사람과의 접촉(contact)을 방해하는지 8. 침흘림이 가정(일, 취미)에서 내부, 외부 활동을 방해하는지 9. 침흘림 결과 얼마나 방해가 되는지 항목이다. 신뢰도 타당도, 평가 기준 등에 근거하여 ROMP 만 임상 적용에서 추천되는 기준에 충족되어 파킨슨 병의 침흘림 평가 도구로 추천된다⁴³.

ALS의 활동 장애와 제한을 평가하는 척도인 근위축성 축삭 경화증 기능 측정 척도(amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale) 안에 포함된 침 분비와 삼킴 영역으로⁴⁴, 한국판 신뢰도, 타당도 관련 예비연구가 진행되었다⁴⁵. 점수는 4점 : 정상, 3점 : 경하기는 하지만 입안에 분명한 침의 과다분비, 밤중에 입 밖으로 침이 새는 경우도 있음, 2점 : 중간 정도의 침 과다분비, 평소에 입 밖으로 약간의 침이 새는 경우가 있음, 1점 : 과다한 침 분비, 중간 정도 이상의 침 흘림, 0점 : 심한 침흘림, 상시에도 항상 휴지나 손수건 필요로 되어 있다.

구강 침흘림 척도(The oral secretion scale, OSS)는 ALS 환자의 과도한 침분비 평가를 위해서 개발되었다¹⁷. 구강 분비물의 특성과 침 삼킴 능력을 5점 척도로 측정하며 최소한의 교육을 통해 보호자와 임상가가 측정하고 전화로도 가능하다. 상기도 처리(clear)를 위해 얼마나 자주 흡인간호를 하는지에 대한 평가가 포함된 것이 특징이다.

6. 후방 침흘림 평가

국내 후방 침흘림 연구를 위해 개발된 후방 침흘림 평가도구이다¹⁸. PDAS는 기침, 기도폐색 혹은 흡인 등과 같은 임상적 소견과 이로 인한 흡인성 폐렴의 과거력을 바탕으로 후방 침 흘림의 정도를 평가하는 척도이다. 총 5단계로 0점) 기침, 기도폐색 혹은 흡인 등과 같은 증상이 없을 경우, 1점) 기침, 기도폐색 혹은 흡인 등과 같은 증상이 바로 누운 자세나 밤에만 있을 경우, 2점) 자세와 상관없이 상기 증상이 있으나 지난 6개월간 흡인성 폐렴의 병력은 없을 경우, 3점) 지난 6개월간 흡인성 폐렴을 주소로 입원한 병력이 1번 이하인 경우, 4점) 지난 6개월간 흡인성 폐렴을 주소로 입원한 병력이 2번 이상인 경우로 측정한다.

네덜란드의 The Radboud University Medical Center에서 개발된 평가로 후방 침흘림의 유무와 정도를 경부 청진(cervical auscultation)을 통해서 5점 척도로 측정한다⁴⁶. 척도는 삼킴 전후 숨쉬기 어려운 정도를 평가한다. 0점 : 맑은(clear) 숨쉬기 – 삼킴 – 맑은 숨쉬기, 1점 : 젖은(wet) 숨쉬기 – 삼킴 – 맑은 숨쉬기, 2점 : 맑은 숨쉬기 - 삼키기 – 삼킴 숨쉬기, 3점 : 젖은 숨쉬기 – 삼킴 – 젖은 숨쉬기, 4점 : 젖은 숨쉬기 – 삼키지 못함 – 젖은 숨쉬기.

비디오 투시 연하검사(VFSS)는 삼킬 때 구강인두와 식도를 실시간으로 확인하여 삼킴의 해부학적, 생리학적 정보를 제공할 수 있기 때문에 기도로 침이 흘러들어가는 것을 확인할 수 있다⁴⁷. 침 흠인은 흡인 중에 가장 마지막에 인식된다⁴⁸.

방사핵종 침 조영술(radionuclide salivagram)은 침 흡인을 확인하는 데 유용한 방법이다¹⁵. 신티그래프(scintigraphic) 방법으로 기도에서의 물질 이동을 확인한다. 주로 뇌성마비 아동을 대상으로 많이 이루어졌으며 안전하고 방사선 노출과 추가적인 협조가 필요 없는 방법이나⁴⁹ 침흘림 확인을 위한 공식적인 방법이 없고 핵의학과 전문의의 판별이 추가로 요구된다¹⁵.

침흘림은 감각, 인지, 운동, 행동 등 다양한 원인으로 나타나는 구강운동기능 이상 증상의 하나다. 침흘림은 뇌병변, 파킨슨병, 근육질환, 지적 장애 등 다양한 질환에서 흔히 동반되는 문제로, 위생, 건강, 사회 심리적 어려움과 문제를 일으켜 관리와 치료가 중요하다. 침흘림은 정의와 구분이 다양하기 때문에 임상가와 연구자들이 대상자와 증상, 치료법, 측정하려는 목표 행동 등에 따라 침흘림을 이해하고 적절히 정의하는 것이 중요하다.

그 동안 양적, 질적으로 침흘림을 평가하려는 노력은 계속되었고 그 결과 객관적 평가, 주관적 평가 등의 방법을 통해 침의 양을 직접 측정하거나 빈도, 정도, 침흘림이 미치는 영향 등을 종합적으로 평가할 수 있는 도구들이 지속적으로 개발되었다. 침흘림 평가는 크게 객관적 평가와 주관적 평가로 나뉜다. 객관적 평가는 대상자의 침 분비량, 침 분비 횟수 등을 직접 관찰하거나 양을 측정하여 평가하는 방법으로 주로 임상 환경에서 평가가 가능하나 일정 기간 동안의 침흘림 추이나 일상 환경에서의 침흘림을 평가하기는 어려운 단점이 있다. 주관적 평가는 대상자 또는 보호자가 일정 기간 동안 침흘림 정도, 침흘림이 다양한 상황(심리, 관계, 일상생활 등)에 미치는 영향들을 주관적인 기준에 따라 응답한 결과로 평가한다. 시간대나 환경에 따라서 침흘림 양이나 정도가 다양하고 침흘림에 대한 정의에 따라서도 측정 방법과 결과가 달라질 수 있으므로 임상가나 연구자의 정확한 사전 정의와 측정법 선택이 중요하다.

침흘림 평가 도구 활용을 체계적으로 고찰한 선행 연구에서는 침흘림 정도 및 빈도 척도(DSFS)의 사용 빈도가 가장 높았으며 그 외 침받이 수 측정, 침흘림 척도(DQ), 교사 침흘림 척도(TDS), 시각 아날로그 척도(VAS), 솜 무게 측정 평가를 추가로 사용하였으며 국내의 경우도 비슷하였다⁵⁰. 따라서 아직 표준화되지는 않았으나 침흘림의 정도와 빈도를 개별적으로 확인할 수 있고 다양한 임상 환경에서 가장 많이 사용하고 있는 침흘림 정도 및 빈도 척도(DSFS)를 기본으로 소아의 경우 침흘림 증상 자체 뿐 아니라 관련된 요소의 영향까지 확인하는 침흘림 영향 척도(DIS), 다양한 환경과 상황에서의 침흘림을 판단할 수 있는 영유아 학령전기 침흘림 척도(DRIPS), 그리고 각 질환의 특성에 맞는 Radboud 파킨슨병 구강운동 평가(ROMP) 등의 평가도구를 활용하여 종합적인 영향을 판단하는 것이 필요할 것으로 보인다. 침흘림은 시간, 활동, 집중여부에 따라서도 달라지기 때문에 다양한 상황 및 환경에서의 정도 및 빈도 확인 역시 고려해야 할 것이다.

그러나 침흘림 평가는 특히 어린 아동, 장애 아동에게 객관적으로 표준화된 검사를 시행하는 데 제한이 있고⁵¹ 침흘림의 정의, 정도에 대한 기준, 변화에 대한 정의가 명확하지 않아서 표준화된 측정에 한계가 있다¹⁴. 객관적 측정이 아닌 임상적 추론으로 평가를 진행하는 문제가 발생할 수 있으며⁵¹ 여전히 타당하고 신뢰로운 침흘림 평가 도구 개발은 도전 과제이다²⁵. 따라서 신뢰도와 타당도가 확인된다면 평가도구들은 임상적 변화를 측정하고 보호자의 관심사를 충분히 민감하게 반영할 수 있을 것이다³. 또한 성인의 경우에도 침흘림이 미치는 영향 및 상황에 영향을 받을 수 있기 때문에 종합적인 침흘림 평가가 가능한 사정 도구의 개발이 시급한 것으로 생각된다.

본 문헌 고찰을 통하여 침흘림 치료 결과 측정과 질적인 연구 진행을 위해서 침흘림 평가에 대한 전반적인 이해를 바탕으로 다양한 침흘림 평가를 목적에 맞게 선택하는 데 기초 자료가 되기를 바란다.

This paper was supported by National Research Foundation of Korea in 2021(NRF-2021R1F1A1047370).