한국은 2018년 65세 이상 인구가 14.3%로 고령사회에 진입한 이래 2025년 20.6%, 2035년 30.1%의 지속적인 증가로 초고령사회 구조를 유지할 것으로 예상한다¹. 고령인구 증가와 더불어 섭식에 어려움을 겪는 연하장애 환자도 매년 증가하는 추세이다². 국내 65세 이상 노인 중 약 20%가 연하장애를 경험하였고, 재가노인 56.3%는 연하장애 발생우려가 있으며, 노인복지관련 시설 거주 노인의 52.7%는 연하 장애이며, 연하장애 노인의 90% 이상은 영양불량의 위험이 있다고 보고된 바가 있다^3-5.

연하장애는 전반적인 생리적 기능이 저하된 노인기와 두경부암, 뇌질환 등의 다양한 질환에 동반되어 나타나며 탈수, 영양결핍, 흡인성 폐렴에 노출되기 쉽다^6-8. 연하장애 환자는 혀와 목의 구조에 장애가 있는 기질적 원인과 구조물을 움직이는 신경, 근육 등의 기능적 원인으로 인해 유발되는 음식 삼킴의 장애이므로 섭취할 음식의 질감, 점도 등을 조절한 연하식 섭취가 필요하다^8-12.

연하식은 구강 내에서 저작된 음식물이 흩어지지 않고 잘 뭉쳐져야 하며, 잇몸, 입천장, 구강점막 등에 달라붙지 않도록 부착성과 응집성을 고려해야 한다^7,13-19. 또한 액상음식은 점도조절제(점도증진제)를 첨가하여 흐름성을 조절해야 한다^7,13-19. 더불어 연하장애 환자의 식욕 저하 예방과 영양결핍 예방을 위해서는 풍미와 시각적인 요소와 식단의 다양성도 고려해야 한다^7,17-19.

현재 국내 고령인구가 증가하면서 질환 관리와 음식 섭취 및 소화에 어려움을 겪는 고령층을 겨냥한 국내 케어푸드 시장은 밀키트, 가정간편식 등 다양한 제품으로 출시되어 2014년 7천억원 수준에서 2020년 2조, 2023년 3조원으로 성장세를 보이고 있다²⁰. 한국고령친화식품은 식품의약품안전처(Ministry of Food and Drug Safety, MFDS)의 식품공전과 한국산업표준(Korean Industrial Standards, KS)의 기준에 따라 고령자의 식품섭취나 영양보충, 소화 흡수 등을 돕기 위해 물성, 형태, 성분 등을 조정하여 제조∙가공한 것으로 1단계(치아섭취), 2단계(잇몸섭취), 3단계(혀로 섭취)로 분류되어 판매되고 있다²¹. 이들 식품은 일반적으로 수비드 공법, 고온 고압, 열처리 공정 등을 통해 식재료를 연화(부드럽게)시켜 고령층의 저작 편이성을 고려한 식품이 대부분으로, 연하장애 환자를 위한 제품은 매우 제한적이며 비용적 문제나 구입경로에 익숙하지 않으면 연하식 제품을 구매하기 힘들고, 연하장애 환자들의 입맛을 수용할 만큼 제품이 다양하지 못하다^22,23. 또한 국내 노인복지시설의 80% 정도는 영양사가 없는 상태로 연하식을 관리할 수 있는 전문 인력이 없는 주야간 보호소를 비롯한 소규모 노인복지시설의 경우와 가정에서는 물성 조절하기가 쉽지 않아 연하장애 환자 또는 연하장애 증상을 가진 사람들은 영양결핍과 흡인성 폐렴에 노출되기 쉬운 여건에 놓여있다²⁴.

최근 대한연하장애학회에서 유튜브 채널 “비온뒤”의 라이브 방송 8편에서도 ‘슬기로운 연하장애 알기’를 비롯하여 연하장애에 대해 일반인을 위한 질병 정보가 다양한 각도에서 다루어졌으며 식사관리에 대한 방법도 피력하였다. 그러나 대부분의 내용은 연하장애 질병 정보에 치우쳐 있어 실제적으로 연하식 구입 정보, 음식물의 물성 조절 방법 및 연하식을 만들 수 있는 레시피 관련 정보는 매우 미흡한 편이다.

이에 본 연구에서는 시설, 기관 및 가정에서 쉽게 연하식을 만들 수 있으면서 다양한 연하식 제공에 도움이 될 수 있도록 시판 제품을 이용하여 연하식 간편 조리법 레시피를 개발하였다. 더불어 연하식을 만들 때 물성 조절하는 방법과 영양밀도를 높일 수 있는 방법 등의 유효한 조리팁과 음식의 맛을 증진시키면서 음식의 촉촉한 수분감을 조절하는데 유효한 소스 활용안을 포함한 연하식 간편조리법을 제시하였다.

1. 연구 대상

연하식 간편조리법 개발을 위한 식품은 주식, 국과 수프, 반찬류, 간식류로 구성하였다. 연하식 제조에 사용한 시료는 다양한 시판 즉석조리식품, 냉동식품, 통조림, 과일∙채소 가공품, 두부, 절임식품, 음료 등으로 시중 마트와 온라인 쇼핑몰에서 구입하였다.(Table 1) 연하식으로 각 식품의 점도조절을 위하여 점도증진제품을 사용하였다. 점도증진제품은 2012년 시중 점도증진제품들의 상호비교에서 원재료의 맛, 이취 생성 등의 영향이 적었으며, 2022년 전국 요양시설과 장애인시설에서 연하장애 환자를 위한 식사에 가장 많이 사용되고 있는 것으로 조사된 선행연구를 참고하여 잔탄검 베이스의 뉴케어 토로미퍼펙트(대상웰라이프(주), 서울, 대한민국)와 뉴케어 하이비스코(대상웰라이프(주), 서울, 대한민국)를 사용하였다^25,26.

Table 1 . List of commercial food products used as samples.

Classification by food type		Product	Brand information
Main dish	Rice	Hatban (instant rice)	CJ Cheiljedang Corp., Busan, South Korea
		Beef curry 3 min	Ottogi Co., LTD., Chungcheongbuk-do, South Korea
		Marinated bulgogi	Samda Corp., Jeju-do, South Korea
		Stir-fried eel with rice	My Chef Corp., Gyeonggi-do, South Korea
		Chicken breast fried rice	DU Food Corp., Gyeongsangbuk-do, South Korea
		Shrimp fried rice	DU Food Corp., Gyeongsangbuk-do, South Korea
		Seaweed soup and rice	Taesong Co., LTD., Jeollabuk-do, South Korea
	Noodle	Sangsang udon	Nongshim CO., LTD., Seoul, South Korea
		Fried udon	Nongshim CO., LTD., Seoul, South Korea
		Dongchimi cold noodle	Pulmuone Corp, Chungcheongbuk-do, South Korea
	Porridge	Braised chicken and mung beans porridge	CJ Cheiljedang Corp., Busan, South Korea
		Shrimp and egg porridge	CJ Cheiljedang Corp., Busan, South Korea
		Beef porridge	Dongwon F&B Co., LTD., Gwangju, South Korea
Soup	Soup	Doenjang stew	Dongbang Foodmaster Co., LTD., Chungcheongbuk-do, South Korea
		Jinguk ox bone soup	CJ Cheiljedang Corp., Chungcheongnam-do, South Korea
		Napa cabbage soup	SANGMIFOOD Corp, Chungcheongnam-do, South Korea
		Mushroom cream soup	OTTOGI Co., LTD., Gyeonggi-do, South Korea
		Soft tofu	MALGEUNMULE Corp, Chungcheongbuk-do, South Korea
		Stew tofu	CJ CheilJedang Corp., Chungcheongbuk-do, South Korea
	Sauce	Perilla mushroom sauce	Shinwontms Corp., Seoul, South Korea
Side dish	Frozen products	Chicken nugget	SAJO DAERIM Corp, Busan, South Korea
		Sweet and sour pork	WOOYANG Corp, Chungcheongnam-do, South Korea
		Fried shrimp	SHINGANG Corp, Vietnam
		Fried calamari	NATURE&CULTURE, Gyeonggi-do, South Korea
	Canned products & others, etc.	Canned saury	Dongwon F&B Co., Ltd., Gyeongsangnam-do, South Korea
		Chwinamul	GOWONNOGSAN, Gangwon-do, South Korea
		Sour rakyo	CJ CheilJedang Corp., Chungcheongbuk-do, South Korea
Snack	Canned fruits & others, etc.	Peanut butter creamy	FAMILY INTERNATIONAL Corp, Canada
		Canned fruits	Dole Korea LTD., Thailand
		Red ginseng paste	SAMiya Food Corp, Chungcheongnam-do, South Korea
	Beverage	Dang plan	DAESANG LIFE SCIENCE Corp, Chungcheongnam-do, South Korea
Thickening agent	Thickener	Newcare toromi perfect	Sankyo Corp, Japan
		Newcare high visco	MSC CO., LTD., Gyeongsangnam-do, South Korea

2. 연구 방법

각 시판 식품은 조리 공정이 비슷한 것들로 밥류, 면류, 죽류, 국과 수프류, 반찬류, 간식류로 분류하여 조리하였다. 식품별 간편조리 방법은 Table 2와 같다. 밥류는 얼린 후 분쇄기로 갈면서 밥류를 구성하고 있는 부재료인 야채, 고기류 등의 입자 크기를 조절한 뒤 점도를 조절하였다. 면류는 먼저 육수, 스프, 고명 등을 면과 분리한 뒤, 면은 길이를 잘라 주고 육수에 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한 후 섞어 주었다. 죽이나 수프류 제품은 갈거나 잘라서 야채, 고기류 등의 입자를 조절하여 조리한 후 점도를 조절했다. 반찬류 중 냉동식품은 분쇄기로 갈면서 입자의 크기를 조절한 후 농도와 점도를 조절하여 모양을 만들어 주었다. 통조림 식품은 건더기와 육수를 분리한 후 갈거나 다져서 입자의 크기를 조절하여 조리한 후 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절하였다. 바로 먹는 반찬류는 갈거나 다져서 점도를 조절하였다. 음료는 섭취할 양만큼 준비하여 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절하였다.

Table 2 . Major cooking steps by food category for dysphagia patient food.

	Rice	Noodle	Porridge & soup	Frozen products	Ready to eat side dish	Canned products	Beverage
Cooking step	∙Freezing ↓ ∙Defrosting ↓ ∙Grinding *Adjust the size of rice ↓ ∙Cooking *Control of moisture with sauce or water *Adjust viscosity by adding thickener	∙Separating of noodles and broth ↓ ∙Cooking *Adjust the length of noodles *Adjust the viscosity of the broth by adding thickener ↓ ∙Mixing the noodles and broth together	∙Grinding or chopping *Adjust the size of food ↓ ∙Cooking *Control of concentration and viscosity of food	∙Defrosting ↓ ∙Grinding *Adjust the size of food ↓ ∙Making the shape of food ↓ ∙Cooking *Adjust viscosity by adding thickener *If you provide a separate source: utilize viscosity- adjusted sources	∙Separating the ingredients from sauce ↓ ∙Grinding or chopping *Adjust the size of food *Adjust viscosity by adding thickener	∙Separating the ingredients from the syrup ↓ ∙Grinding or chopping *Adjust the size of food ↓ ∙Cooking *Adjust viscosity of syrup by adding thickener	∙Preparing an appropriate amount of drinks *Adjust viscosity by adding thickener
Remark	The cooking method may vary depending on the type of food.

*The size of food is adjusted to the individual’s level of dysphagia..

*The length of the noodles is adjusted to the individual’s level of dysphagia (IDDSI level 6: 15×15 mm pieces [no larger than], level 5: equal to or less than 4 mm width and no longer than 15 mm in length for adult)..

*The viscosity of food is adjusted using a thickener according to the individual’s dysphagia level..

*The concentration and viscosity of food are adjusted according to the individual’s level of dysphagia..

*Eat after mixing food using a sauce with adjusted viscosity (viscosity of sauce is adjusted to the individual’s level of dysphagia)..

현재 국내 연하식 기준이 정해져 있지 않아 연하식의 분류는 국제연하곤란식 표준화체계(International Dysphagia Diet Standardization Initiative, IDDSI)의 레벨 분류안을 근거하여 단계별 분류하였다²⁷.(Fig. 1) 유동식, 갈음식, 다짐식 등의 한글 표기 음식의 분류는 2019년 식약처의 ‘저작 및 연하곤란자를 위한 조리법 안내’의 요양기관 활용안 음식분류를 참고하였다²⁸.(Fig. 2)

Figure 1. International dysphagia diet standardization initiative (IDDSI) framework testing methods.

Figure 2. Guidance of meal classifica-tion for dysphagia patients in heal-thcare facilities based on international dysphagia diet standardiza-tion initiative (IDDSI) criteria.

국, 음료와 같은 액상 식품류의 점도 조절을 위한 점도증진제 첨가는 점도증진제 가루의 뭉침 방지를 위해 액상식품에 넣기 전에 포크를 5초 정도 먼저 돌리면서 점도증진제를 첨가하고 1분 정도 잘 섞어 주었다²⁹.

분쇄기나 믹서기를 이용하여 갈거나 잘게 자르거나 다진 고형식품류는 조리가 끝난 후 점도증진제를 첨가하였다. 또한 식품의 종류와 특성에 따라 고형물과 액상이 섞여 있는 식품의 경우에는 고형 건더기와 액상을 분리하여 액상에 점도증진제를 첨가한 후 고형물에 섞어 주었다.

연하식은 분쇄기로 갈거나 다져서 점도, 촉촉함 등의 물성을 조절할 때 여분의 수분이 필요할 수 있어 Table 3과 같이 간장베이스, 굴소스베이스, 참치액젓베이스, 새콤달콤소스베이스(탕수소스)의 소스를 만들어 활용하였다.

Table 3 . Sauce recipes and applicable dishes.

Sauce	Ingredients (g)	Thickener		Salinity (%)	Applicable dishes
		2 g	3 g
Soy sauce base	Soy sauce 10, sea tangle extract 20, water 170	Level 2*	Level 3*	1.83	Kind of steamed, hard-boiled, stir-fried dish, stew, bulgogi, etc.
Oyster sauce base	Oyster sauce 25, water 175	Level 2*	Level 3*	1.60	Kind of soup, stir-fried dish, stew, etc.
Tuna fish sauce base	Tuna fish sauce 10, vegetable extract 20, water 170	Level 2*	Level 3*	1.75	Kind of stew, soup, stir-fried dish, namul, etc.
Vinegar, soy sauce and sugar base	Soy sauce 20, vinegar 20, sugar 20, water 40	Level 2*	Level 3*	1.13	Kind of fried dish, sweet and sour pork, etc.

*Level: based on (IDDSI) criteria..

시판 식품을 이용한 연하식 레시피 개발은 밥류 7가지, 면류 3가지, 죽류 3가지, 국과 수프류 5가지, 냉동식품류와 바로 먹는 나물 등의 반찬류 8가지, 음료 포함 간식류 4가지로 Table 4와 같다. 식품 종류에 따른 연하식 단계 분류별 조리는 다음과 같다.

Table 4 . Recipe menu for dysphagia patients using commercial foods.

No.	Classification of food	Name of dysphagia food recipe
1	Rice	Instant rice
2		Curry rice
3		Bolgogi rice
4		Stir-fried eel with rice
5		Chicken breast fried rice
6		Shrimp fried rice
7		Seaweed soup and rice
8	Noodle	Instant udon 1
9		Instant udon 2
10		Dongchimi cold noodle
11	Porridge	Braised chicken and mung beans porridge
12		Shrimp and egg porridge
13		Beef porridge
14	Soup	Doenjang stew
15		Ox bone soup
16		Napa cabbage soup
17		Mushroom soup
18		Soft tofu soup
19	Side dish	Chicken nugget
20		Sweet and sour pork
21		Fried shrimp
22		Stir-fried calamari
23		Stir-fried saury
24		Namul
25		Stir-fried tofu
26		Sour rakyo
27	Snack	Peanut mousse
28		Canned fruits
29		Red ginseng paste
30		Beverages

1. 식품 분류 및 연하식 단계별 조리

① 일반식: 밥류 제품을 구성하고 있는 부재료의 입자 크기를 개인의 기호에 따라 조절한 후 각 식품의 사용방법에 따라 조리한 후 제공한다.

② 다짐식: 덮밥, 볶음밥 등의 밥류 제품에 들어 있는 소스 또는 부재료인 야채나 고기 등은 분쇄기를 이용하여 갈거나 칼로 다져서 크기(IDDSI 6단계: 가로세로 1.5 cm 이하, IDDSI 5단계: 넓이 0.4 cm, 길이 1.5 cm 이하)를 조절한다. 조리시 밥의 촉촉함은 물이나 본 연구의 소스, 또는 우유 등을 활용하여 수분감을 조절하고, 개인의 연하장애 정도에 따라 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한 후 제공한다.

① 일반식: 제품의 사용방법에 따라 조리한 후 면의 길이를 적당하게 잘라 제공한다.

② 다짐식: IDDSI 5, 6단계에 해당되는 다짐식은 면 길이 1.5 cm (성인 기준) 이하로 길이를 잘라 준다. 면 제품에 들어있는 파, 버섯 등의 스프 건더기는 육수와 함께 조리한 후 갈아준다. 그 육수에 점도증진제를 첨가하여 개인의 연하장애 정도에 알맞은 점도로 조절한다. 점도가 조절된 육수에 잘라 둔 면을 섞어 제공한다.

① 일반식: 제품의 사용방법에 따라 조리하여 제공한다.

② 다짐식: IDDSI 5-6단계에 해당되는 다짐식은 제품 내용물 입자의 크기와 딱딱함을 확인한 후 분쇄기를 이용하여 갈거나 칼로 다져서 크기(IDDSI 6단계: 크기는 가로세로 1.5 cm 이하, IDDSI 5단계: 크기는 너비 0.4 cm, 길이 1.5 cm 이하)를 조절하고 개인의 연하 정도에 알맞게 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한다.

③ 갈음식: IDDSI 3-4단계에 해당되는 갈음식은 분쇄기로 갈아서 개인의 연하 정도와 기호에 알맞게 물이나 본 연구의 소스, 우유, 영양강화 음료 등을 이용하여 농도를 조절한 후 점도증진제를 첨가하여 제공한다.

① 시판 냉동 제품류: 일반식은 제품 사용방법에 따라 조리 후 크기를 조절하여 제공한다. 다짐식에 해당되는 IDDSI 5-6단계는 분쇄기에 갈 수 있을 정도로 해동한 후 입자가 균질하도록 갈아준 다음, 적당한 크기로 성형하여 제품의 사용방법을 참고하여 조리한다. 곁들이는 소스는 제품 속 동봉된 소스에 본 연구의 소스나 물을 추가한 후 개인의 연하 정도에 알맞게 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한 후 제공한다.

② 시판 꽁치 통조림 제품: 일반식은 제품 사용방법 또는 개인의 기호에 맞게 조리한 후 제공한다. IDDSI 5-6단계는 먼저 생선 건더기와 육수를 분리한 후, 생선은 가시를 제거한 뒤 분쇄기를 이용하여 갈아준 다음 모양을 잡아 팬에 기름을 두르고 1차 조리해준다. 1차 조리된 꽁치는 본 연구의 소스에 편으로 썬 생강과 마늘을 같이 조림장에 넣고 조려준 다음 생강과 마늘을 제거한 후 남은 조림 국물에 개인의 연하 정도에 알맞게 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한 후 꽁치를 버무려 섭취하도록 한다.

③ 바로 먹는 나물 제품: 일반식은 개인의 기호에 따라 나물의 크기를 조절하여 제공한다. IDDSI 5-6단계의 다짐식은 제품 속 나물과 양념국물을 분리한다. 나물은 질긴 섬유질 부분을 제거하고 부드러운 부분을 골라서 IDDSI 6단계는 너비와 길이 1.5 cm 이하, IDDSI 5단계는 너비 0.4 cm, 길이 1.5 cm 이하 크기로 잘라 준다. 양념국물에 본 연구의 소스 적당량을 더하여 개인의 연하 정도에 알맞게 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한 후 손질된 나물과 섞어 제공한다.

① 일반식: 개인의 기호에 따라 과일을 자르거나 그대로 제공할 수 있다.

② 다짐식: IDDSI 5-6단계는 통조림 과일 건더기와 국물인 시럽을 분리한 후 IDDSI 6단계는 과일의 크기가 1.5 cm 이하, IDDSI 5단계는 너비 0.4 cm, 길이 1.5 cm 이하로 잘라 준다. 시럽은 개인의 연하 정도에 알맞게 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한다.

③ 갈음식: IDDSI 3-4단계는 통조림 과일 건더기를 시럽과 분리한 후 분쇄기를 이용해 과일 건더기를 갈아준다. 간 과일에 점도증진제를 넣고 개인의 연하 정도에 알맞게 점도를 조절한다.

일반적으로 음료류는 섭취할 수 있는 양만큼 준비한 후 개인의 연하장애 정도에 따라 점도증진제를 첨가하여 점도를 조절한다.

2. 점도증진제품 사용 적용성

연하식의 점도를 조절하는데 사용되는 점도증진제는 연하장애 환자가 음식을 구강에서 위까지 이동시키고, 기도 흡인의 위험을 줄이는데 영향을 준다^7,15,16,26. 음료의 점도 조절뿐 아니라 다짐식, 갈음식에도 음식의 응집성과 입에 달라붙는 부착성, 음식의 이동 속도를 낮추기 위해 점도증진제를 첨가할 필요가 있으며, 음식의 종류와 연하능력 정도에 따라 첨가량을 달리하며, 연하 장애 환자가 섭취할 시간과 섭취할 수 있는 적당한 음식의 양을 고려하여 점도를 조절한다²⁹. 점도증진제품(점도조절식품 또는 조리용 점도증진식품)은 음식물의 탄수화물 성분, 단백질, 지방, 염분 등의 구성성분에 의해 점도가 다르게 나타나기 때문에 각 제품의 사용방법의 권장섭취량과 섭취방법을 참고한다^18,29,30. 또한 점도증진제를 첨가한 후 시간이 경과할수록, 온도가 낮아질수록, 첨가량이 많을수록 점도가 높아진다^29,31. 시중에서 1회 분량의 스틱 형, 덕용의 캔 형태 등으로 시판되고 있는 다양한 점도증진제품은 각 제품마다 음식 종류별 점도가 형성되는 시간과 사용량이 다르므로 각 제품의 사용방법을 준수하여 개인의 연하능력 정도에 알맞게 점도를 조절하여 제공한다²⁹.

3. 소스 활용 방법

연하식으로 식사를 준비할 때, 믹서기로 갈거나 점도 조절 등을 위해 수분이 필요할 수 있다. 이때 물만 첨가하게 되면 음식의 맛이나 풍미를 저하시킬 수 있다. 이에 적당한 소스를 활용하여 음식의 맛과 풍미가 저하되는 것을 예방한다. 소스는 생선요리, 고기볶음, 찬류 등의 조리 소스로 개인의 기호에 따라 활용할 수 있으며, 볶음밥 등의 밥에 촉촉한 수분감을 보충할 때도 소스를 활용할 수 있다. 또한 소스 활용은 점도증진제를 첨가하여 음식에 버무려 섭취하는데도 활용 가능하다. 생선구이, 스테이크 등의 음식에는 점도가 조절된 소스를 곁들여 버무려 섭취할 수 있다. 소스 활용안으로 제시된 소스 100 ml에 각각 2 g과 3 g의 점도증진제를 첨가하여 1분간 포크로 희석하여 2분간 방치 후 IDDSI 기준으로 레벨 분류한 것이다. 점도증진제 2 g을 첨가했을 경우 2단계로 약간 걸쭉한 정도이다. 점도증진제 3 g을 첨가했을 경우 3단계로 중간 정도 걸쭉한 정도이다. 본 연구에서 제공한 소스는 물과 설탕 등을 추가하여 염∙당도를 조절하여 사용할 수 있다. Table 3에 제시된 소스 레시피들은 참고용으로 소스의 배합을 달리 할 수 있으며, 배합을 달리 했을 경우 점도가 다르게 나타날 수 있다. 또한 점도증진제품의 종류에 따라 점도가 다르게 나타날 수 있음에 유의한다.

연하식은 전문가의 진단에 의한 환자의 건강 상태와 연하능력 정도에 알맞게 음식의 물성을 조절하여 영양적인 결핍 및 흡인성 폐렴을 예방할 수 있는 식사이며, 연하식의 물성조절에서 중요한 것은 음식의 점도, 응집성, 부착성 등이다^6,7,14-19. 연하식의 점도 조절은 음식의 이동시간을 조절하여 기도로 음식이 들어가지 않게 후두덮개가 닫히는 시간을 확보하여 흡인성 폐렴 예방함을 목적으로 연하장애 환자 개인에게 알맞은 단계로 점도를 조절해야 한다^7,18,26. 또한 연하식은 전체적으로 균질한 질감으로 응집성, 부착성을 고려하여 물성을 조절하고 수분이 분리되지 않도록 조절하고, 연하장애 환자 개인에게 적당한 음식의 크기와 온도로 제공되어야 한다^7,14,15,18.

연하장애 환자는 연하능력에 따라 섭취할 수 있는 음식이 달라지므로 연하식을 만들 때 연하장애 환자의 연하능력 상태를 먼저 파악한 후, 선호 음식으로 씹고 삼키기 편하고, 입안에서 음식이 흩어지지 않는 뭉침성(응집성), 입에 달라붙는 부착성, 점도 등을 고려하여 흡인의 위험을 줄일 수 있는 개인별 연하 능력 정도에 알맞게 개별 맞춤형의 식사 준비가 필요하다^{7,15,26,27,31}.(Fig. 3) 다짐식에 해당되는 IDDSI 5-6단계에서 음식의 크기가 IDDSI 6단계: 가로세로 1.5 cm 이하, IDDSI 5단계: 넓이 0.4 cm, 길이 1.5 cm 이하²⁷로 표기되어 있지만 개인의 구강기 기능을 비롯한 연하장애의 정도에 따라 음식의 크기와 질감을 조절하고 점도증진제를 첨가하여 점도를 연하장애 환자의 연하능력에 맞추어 제공할 수 있도록 고려한다. 연하장애 환자는 음식 섭취가 힘들고 섭취량이 적으므로 선호하고 익숙한 식품을 기반으로 맛과 향을 증진시킬 수 있는 조리법을 선택하여 환자의 저작-연하능력에 알맞게 물성을 조절하는 것이 중요하다^{6,7,15,18,19,29}. 연하식은 갈거나 다짐으로써 비슷한 색상의 음식으로 제공될 수 있어 연하장애환자의 식욕을 증진시키기가 어렵다. 따라서, 색상을 고려하여 상차림을 구성하고, 후각적, 시각적으로 식욕 자극을 줄 수 있게 구성하여 영양결핍을 예방할 수 있도록 고려한다^7,18. 아울러, 연하장애의 정도가 호전되어 일반적인 식사 형태로 진행될 때까지는 연하식을 섭취할 수 있도록 교육한다^7,19.

Figure 3. Things to consider when preparing texture-modified food for a patient with dysphagia.

일반적으로 고형류 음식은 음식의 크기와 질감을 먼저 조절하는데 밥류 제품의 경우 냉동 후 적당하게 해동하여 분쇄해준다. 밥류를 얼리지 않고 분쇄기에 갈 경우 밥이 분쇄기 표면에 붙거나 뭉쳐져서 입자 크기를 균질하게 조절하기 어렵지만 얼려서 갈면 입자 크기 조절이 용이하다. 또한 밥의 입자 크기를 작게 하면 점도가 일반 밥보다 증가하고 수분과 다른 재료와의 결합력을 높여 줌으로 연하식에서 고려해야 되는 응집성을 높일 수 있다³². 쌀알의 입자를 개인의 연하 장애 정도에 따라 조절하여 다짐식, 갈음식 밥류로 활용할 수 있으며 죽을 싫어하는 경우 소스나 찬을 더하여 곱게 간 갈음식 밥을 버무려 섭취할 수 있다. 다양한 시판 덮밥류, 볶음밥 제품류를 이용한 연하식은 버터나 참기름 등의 추가 사용으로 풍미 증진과 영양 밀도를 높일 수 있고, 본 연구에서 제시한 소스 또는 물, 우유 등을 사용하여 밥의 촉촉함과 점도를 조절할 수 있다. 고령인구의 선호음식 중 한 가지는 밥이며 고령친화 HMR (home meal replace-ment) 제품 개발 요구도 분석에서도 음식 유형별 선호 특성 중 밥에 대한 선호도가 높게 나타난 결과를 고려했을 때 선택의 폭을 넓힐 수 있는 시판 제품 밥종류와 같은 다양한 맛과 형태의 연하식 개발도 필요하다²⁹. 다양한 음식을 골고루 많이 섭취할 수 없는 연하장애 환자는 영양밀도를 높인 한 그릇 식사 제공도 좋은 방법이다. 한 그릇 식사류는 밥 종류와 죽 종류 형태로 다양한 육류, 어류, 채소류, 해산물류 등으로 개인이 선호하는 식재료를 배합하여 연하식으로 만들 수 있어 연하장애 환자의 영양결핍 예방을 할 수 있다.

죽 제품류는 일반적으로 그대로 갈아서 연하장애 정도에 알맞게 건더기 입자 크기를 조절한 뒤 응집성이 있는지 확인하고 개인의 연하 정도에 따라 점도증진제품을 첨가하여 점도를 조절해준다. 죽 제품류는 시판되는 제품이 다양하고 연하식 물성 조절도 비교적 간단하여 연하장애 환자를 위한 식품 선택의 폭이 넓어질 수 있을 것이라 사료된다.

면류나 국, 찌개, 물김치 등의 국물과 건더기가 함께 있는 제품의 경우, 제품에 따라 건더기를 분리하여 물성을 조절한 후 국물에 가니시 형태로 올려낸 후 같이 섞어 섭취하게 하거나, 건더기를 국물과 같이 갈아 입자를 균질하게 점도를 포함한 물성을 조절한다^18,29.

시판 닭가슴살, 오징어튀김, 탕수육 등의 냉동 제품을 이용하면 더 다양한 연하식을 만들 수 있다. 냉동 제품의 연하식은 분쇄에 용이한 상태로 해동하여 곱게 갈아서 물성조절한 후 섭취하기 알맞은 크기로 만들어 조리한 후, 개인의 기호와 연하 정도에 알맞게 점도를 조절한 소스를 곁들여 버무린 후 섭취한다.

꽁치와 다양한 맛의 참치류의 통조림 제품도 연하식으로 만드는 데 응용할 수 있는 식재료이다. 꽁치 통조림의 경우 뼈를 다 발라낸 후 연하식으로 물성을 조절해야 하며 개인의 기호와 연하 정도에 알맞게 점도를 조절한 소스를 곁들여 버무린 후 섭취한다.

다양한 과일 통조림의 경우는 간식으로 이용하기 좋은 품목으로 연하 정도에 알맞게 갈아서 물성조절을 한다. 과일 통조림은 갈면 건더기도 물처럼 되는 경우가 많아 과일 건더기를 먼저 갈아 본 뒤 시럽을 추가하는 방법을 이용한다. 파인애플의 경우 섬유질이 길고 질기므로 칼로 잘게 잘라서 갈아주길 제언한다.

두부, 순두부, 계란찜 등은 부드럽게 넘어 갈 수 있는 식재료로 생각이 되지만 입안에서 흩어질 수 있기 때문에 응집성을 고려하려면 점도증진제품을 이용하여 점도를 조절한 소스에 으깨서 섭취할 수 있게 만들기를 제언한다.

점도증진제를 사용하여 점도를 조절하는 경우 음식의 구성 성분과 시간 경과에 따라 점도가 달라지기 때문에 환자의 섭취 시간을 고려하여 섭취할 수 있는 양 정도의 적당량만 점도를 조절한다^29,30. 국물 음식의 점도조절은 비용적 문제나 연하식에 대한 이해 부족으로 전분을 섞어 점도를 조절하는 경우가 있다. 이런 경우 침 속에 있는 α-amylase의 작용으로 전분이 가수분해되어 점도가 낮아지므로 연하식을 만들 때 사용되는 점도증진제품을 이용하여 점도를 조절해 줄 것을 제언한다³³.

연하식은 삼킴이 어려운 환자를 위해 배려가 필요한 음식이다. 음식물을 삼킬 때 안전을 위해 응집성, 균질성, 부착성, 점성 등의 물성을 고려하다 보면 연하식은 곱게 다지거나 갈아 만드는 형태의 다짐식, 갈음식, 무스, 걸쭉한 형태 등으로 식재료 고유의 형태가 없는 음식이 된다⁷. 또한 물성을 조절하여 음식을 제조하는 과정에서 식재료 고유의 질감, 색상을 잃게 되고 시각적 식욕저하와 더불어 영양결핍에 영향을 주게 된다^7,34,35. 이에 연하식을 제공할 때 주요 식재료의 원물 조각을 물기 없이 가니시하여 어떤 음식을 섭취하게 될 것인지 인지할 수 있도록 하고 섭취 전에 제거해 주길 제언한다.

그 외 음식을 안전하게 삼킬 수 있도록 전문가의 처방에 의한 약물 복용과 음식 섭취를 위한 자세 등을 개인의 연하상태에 따라 음식 섭취를 할 수 있도록 최적의 환경을 조성해야 하고, 연하장애 환자가 입안에서 감당할 수 있는 적당한 온도와 크기, 알맞은 양을 제공하고 그 음식을 삼킬 때까지 충분한 시간을 제공해야 하며 잔류물이 남아 있는지 확인하여야 한다^35-37. 또한 연하장애의 원인에 따라 섭취하기 어려운 음식과 섭취하기 쉬운 음식이 다를 수 있고⁹, 점도증진제를 이용하여 점도를 높일 경우 점도가 너무 높으면 음식물의 이동시간이 과도하게 길어져 음식 섭취량의 감소에 영향을 줄 수 있으며, 연하관련 근육들이 약한 환자들은 구인두에 잔여물이 남게 되어 흡인의 위험이 높아질 수 있다고 보고되고 있으므로 개인의 연하장애 상태에 따라 연하식의 물성을 조절하길 제언한다^17,18,26,29.

노인의료복지시설의 치료식 중 당뇨식 다음으로 연하식이 제공되고 있다³⁸. 식약처의 ‘식단형 식사관리식품’의 식품유형으로 당뇨환자용, 신장질환자용, 암환자용 식단형 식품은 정의와 품질 기준이 제시되어 있지만 연하식에 대한 것은 없다. 다양한 질환에 높은 비중으로 동반되면서 고령인구에 흔히 나타날 수 있음에 따라 증가하는 고령인구 대비차원에서도 연하장애 환자를 위한 연하식에 대한 의료진, 식사관리팀, 재가노인돌봄 관리를 포함한 복지관련 시설, 환자가족이 연계되어야 하며, 식품업체를 위한 연하식 식품유형 정립과 연하장애 환자를 위한 식사지침 관리가 제도적으로 필요하다고 사료된다^37-40.

연하식은 현재 시판 제품이 다양하지 못하며 쉽게 따라 할 수 있는 레시피가 알려져 있지 않고 일반인들이 섭취할 음식을 만든 후, 추가 조리 공정의 갈거나 다져서 물성조절을 해야 하므로 직접적으로 조리과정에서 적용가능한 레시피도 다양하지 않다⁴¹. 본 연구에서 시판 식품을 이용한 연하식 간편조리 레시피 개발을 통해 연하장애 환자가 있는 소규모 시설의 기관 인력과 가족 간병인들이 연하장애 환자들의 섭식관리 중요성을 인식하고 연하식의 물성조절의 필요성과 기준을 이해할 수 있도록 가이드를 제시하였다. 본 연구를 기반으로 확장된 레시피 개발이 이루어질 수 있으며 연하장애 환자를 위한 식사 준비의 폭이 한층 넓어질 수 있을 것으로 판단된다. 이를 통해 연하장애 환자에게 입으로 먹는 식사의 즐거움을 부여할 뿐만 아니라 영양불량과 흡인성 폐렴을 예방하는데 도움이 될 것으로 기대한다.

현재 소규모 시설의 기관 인력과 가족 간병인 중에는 연하식에 대한 자료나 교육의 기회, 제도적 식사관리가 부족하여 연하장애 환자들의 식단이 단조롭고 맛과 질이 떨어지는 경우가 많다. 이에 본 연구에서는 연하식에 대한 물성조절을 위한 용어와 시판 식품을 활용한 조리법을 제시하는 연하식 간편조리 레시피를 개발하였다. 연하장애 환자용 식사의 물성기준과 물성조정 방법을 제공하여 연하식에 대한 이해와 섭식관리의 필요성을 인지시키고, 시판 식품을 활용한 연하수준별 쿠킹가이드를 제공하여 시설, 기관 및 가정에서 쉽게 적용할 수 있도록 하였다.

본 연구는 2022년도 대한연하장애학회의 연구비 지원을 받아 수행되었으며, 이에 감사드립니다.